患者，女性，55岁，主因"反复高钾血症2年，全身抽搐1 d"入院。患者2年前诊断为慢性肾脏病3期，2年期间多次出现恶心、呕吐及双足、双小腿麻木不适等症状，化验血钾高，诊断为高钾血症，入院前1 d出现全身抽搐，于当地医院化验血肌酐715.71 μmol/L，血钾6.18 mmol/L，行降钾治疗，症状缓解不明显，遂来就诊。
体温36 ℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压134/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，眼睑无浮肿，睑结膜苍白；全身浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率68次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度浮肿。
入院后急查血钾6.64 mmol/L（3.5~5.5 mmol/L），血肌酐690.51 μmol/L，空腹血糖8.6 mmol/L，行心电图检查提示窦性心律、不正常心电图、T波改变（Ⅰ avL Ⅴ3~Ⅴ6）诊断慢性肾脏病5期，高钾血症。
予以静脉应用葡萄糖+胰岛素，呋塞米，碳酸氢钠，并给予口服环硅酸锆钠，每次10 g，3次/d治疗。
服药后2 h后患者血钾降至5.14 mmol/L，住院期间血钾水平维持在正常范围内。出院后随访1年，患者未再出现高钾血症。
肾内科；急诊科
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高钾血症定义为血钾水平>5.5 mmol/L，是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者最常见的电解质紊乱之一，可损害心肌、神经肌肉以及微循环，严重者可出现心脏停搏。CKD患者由于肾脏排钾功能受损、服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及螺内酯等药物、酸中毒、贫血等原因，容易发生高钾血症[1]。流行病学研究显示，我国门诊患者高钾血症的发生率约为3.86%，其中CKD患者高钾血症的发生率高达22.89%[2]。高钾血症的发生率与CKD严重程度相关，且极易复发。本文报道环硅酸锆钠散治疗复发性高钾血症患者1例，为慢性高钾血症的评估及治疗提供参考。
患者，女性，年龄55岁，主因"反复高钾血症2年，全身抽搐1 d"于2020年6月28日入院。患者2年前因排尿不适于当地医院住院期间发现血肌酐227.5 μmol/L，后于我院住院治疗，查血肌酐225.70 μmol/L，尿素氮10.49 mmol/L，诊断为：慢性肾脏病3期，肾性贫血，糖尿病肾病Ⅳ期，2型糖尿病，高血压3级（很高危）。经改善微循环、保肾、降压、降糖等对症支持治疗27 d后症状好转出院；近2年多次出现恶心、呕吐及双足、双小腿麻木不适，实验室检查结果示血钾升高（图1），诊断为高钾血症，于当地医院住院治疗，予以口服降钾树脂及静点葡萄糖+胰岛素、碳酸氢钠，静推呋塞米等治疗，血钾恢复正常，症状好转后出院，出院后未服用降钾药物，间断服用中药保肾治疗。入院前1天出现全身抽搐，伴纳差、多汗，于当地医院查血肌酐715.71 μmol/L，血钾6.18 mmol/L，行降钾治疗，症状缓解不明显，为求进一步诊治就诊于我院。既往糖尿病病史12余年，口服阿卡波糖50 mg/次，3次/d，睡前皮下注射甘精胰岛素4 U；高血压病史2年，平素口服贝尼地平片8 mg/次，1次/d，阿罗洛尔片10 mg，2次/d，珍菊降压片2片/次，3次/d，血压控制可。2年前因糖尿病视网膜病变，左眼行手术治疗，右眼行激光治疗。否认冶游史。
体格检查：体温36 ℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压134/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心电图：窦性心律，不正常心电图，T波改变（Ⅰ、aVL、Ⅴ3~Ⅴ6）。肾功能：血尿素氮20.41 mmol/L，血肌酐690.51 μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）5.28 ml·min-1·(1.73 m2)-1、二氧化碳30.45 mmol/L；电解质：血钾6.64 mmol/L，血钙2.27 mmol/L，血磷1.97 mmol/L，血钠137.5 mmol/L；血生化：空腹血糖8.6 mmol/L；血常规：白细胞计数6.6×109/L，红细胞计数3.32×1012/L，血红蛋白103 g/L，血小板计数122×109/L。尿红细胞位相+尿液检查+尿沉渣镜检：比重1.015，酸碱度7.5，红细胞阴性，白细胞阴性，蛋白++，葡萄糖+，红细胞数：偶见/HP，白细胞4~6个/HP。
诊断：慢性肾脏病5期，高钾血症，糖尿病肾病Ⅳ期，2型糖尿病，糖尿病视网膜病变Ⅳ期，高血压3级（很高危）。
既往每次发生高钾血症使用葡萄糖+胰岛素、呋塞米、碳酸氢钠、聚苯乙烯磺酸钙等治疗，血钾降至正常水平后未维持治疗，且间断服用中药保肾治疗，致反复出现高钾血症（图1）。入院后立即予以10%葡萄糖酸钙10 ml+5%葡萄糖溶液100 ml静脉滴注，10%葡萄糖500 ml+10 U胰岛素静脉滴注，持续1 h以上，托拉塞米40 mg，5%碳酸氢钠100 ml静脉滴注，并给予口服环硅酸锆钠散10 g/次，3次/d。出院后环硅酸锆钠散维持治疗，并根据血钾水平调整用药。
服用环硅酸锆钠散2 h后患者血钾即降至5.14 mmol/L，住院期间血钾波动于4.48~5.20 mmol/L，出院后根据患者血钾水平调整环硅酸锆钠散剂量，目前口服剂量为5 g，隔日1次，对患者随访1年，规律监测血钾，未再出现高钾血症（表1）。
随访患者1年内血钾水平
随访患者1年内血钾水平
| 日期 | 血钾水平（mmol/L） |
|---|---|
| 2020年12月7日 | 4.57 |
| 2020年12月14日 | 4.48 |
| 2021年01月12日 | 4.98 |
| 2021年01月29日 | 4.39 |
| 2021年02月23日 | 4.89 |
| 2021年03月9日 | 4.83 |
| 2021年04月9日 | 4.49 |
| 2021年05月10日 | 3.88 |
| 2021年06月7日 | 4.17 |
| 2021年07月5日 | 4.10 |
本例患者为CKD合并高钾血症，既往反复出现高钾血症，使用过传统治疗方案，静点葡萄糖+胰岛素、碳酸氢钠，静推呋塞米，口服聚苯乙烯磺酸钙控制血钾水平，但未能维持治疗。此外，患者间断服用中药，中药本身含钾高，并且抑制钾排出，致血钾水平反复升高。本次入院后使用环硅酸锆钠散并联合静脉降钾药物，患者血钾迅速降至正常，出院后患者继续口服环硅酸锆钠散，并定期监测血钾水平，根据血钾水平调整剂量，随访至今未再发生高钾血症。患者血肌酐水平与血钾变化相关，血钾升高，血肌酐升高，血钾降至正常后血肌酐水平有所回落。持续、反复的高钾血症可以使血肌酐水平升高，增加终末期肾脏病进展的风险[4]。因此对于反复高钾血症的患者应注重血钾的长期管理，维持期用药至关重要。
环硅酸锆钠散是新型钾离子结合剂，可通过置换肠道中Na+/H+，与K+选择性结合从粪便排出，从而减少肠道钾的吸收，降低血钾水平。与以往的阳离子结合树脂聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙相比，其胃肠道不良反应更小，短期内降钾疗效可靠。国内一项单中心研究观察了24例次环硅酸锆钠散治疗高钾血症的短期效果，发现其短期降钾疗效可靠，无不良反应发生[5]。国外一项Ⅲ期临床试验观察了其长期降钾疗效，纳入不同分期的CKD患者751例，观察1年血钾达标率，在eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者中，第365天血钾达标率为82%，在eGFR>30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者中达标率为90%[6]。因此环硅酸锆钠散对CKD患者短期及长期降钾效果均可观。安全性方面，不良事件的发生在维持期更为常见，一项荟萃分析评价环硅酸锆钠散在纠正期和维持期降血钾疗效，安全性方面，仅在维持期使用15 g/d环硅酸锆钠的不良反应发生率和水肿发生率增加[6]。因此，在使用环硅酸锆钠散维持治疗时需要密切监测不良反应。
2020年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）血钾管理共识推荐环硅酸锆钠用于慢性高钾血症的治疗[7]。我国CKD血钾管理专家共识中推荐急性高钾血症患者使用新型降钾药物环硅酸锆钠，在慢性高钾血症的长期管理过程中建议使用环硅酸锆钠等新型降钾药物维持血钾在正常水平，并且经过纠正期的治疗，血钾水平正常后，应确定环硅酸锆钠预防高钾血症的最低有效剂量[8]。该例患者出院后规律监测血钾水平，目前口服环硅酸锆钠散5 g，隔日1次，可使血钾维持在正常范围内。
目前，国际上对高钾血症监测频率尚未完全达成一致，尤其是慢性高钾血症。部分指南建议，在开始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）之前和之后1~2周检测钾浓度[9,10]。我国肾脏病专家组在借鉴国际相关风险评估模型的基础上，初步构建了CKD高钾血症风险预测模型，不同风险等级的人群监测血钾的频率不同。通过对年龄、CKD分期、心力衰竭史、既往血钾水平、糖尿病、酸中毒、升高血钾药物等做风险评分，当总分值≥4分时，即可评估为高钾血症的高风险人群。根据最近测得的血钾水平进行风险分级，可分为4个等级：低危、中危、高危和极高危，针对不同等级，采取不同的治疗策略及血钾监测频率。对于中危、高危、极高危患者，均推荐长期服用降钾药物，如环硅酸锆钠散及降钾树脂等，在血钾降至一定范围后，可启动RAASi治疗[4]。经评估，本例患者为极高危人群，应每周1次监测血钾和评估风险。指南指出在使用降钾药物将血钾控制至<5.0 mmol/L后，可小剂量启动RAASi治疗，在联合用药中酌情增加RAASi剂量，每周复查血钾1次，直至血钾稳定在正常范围，以后可每个月复查血钾1次。本例患者最初于我院就诊时服用ACEI药物，随后因反复高钾血症于当地医院住院治疗并停用ACEI，由于高钾血症及CKD进展，血肌酐逐渐升高，后未再继续用药。CKD患者启用RAASi治疗可提供生存获益，而高钾血症会降低生存获益，临床医师应该把握RAASi与高钾血症的平衡。针对其他早期CKD患者，面对高钾血症时不应首先考虑停药或者减量，而是应该采取降钾治疗，确保血钾平稳在安全范围，并持续获得RAASi治疗的益处。
综上所述，对于慢性（复发性）高钾血症患者应注重血钾的长期管理，急性期在静脉应用降钾药物的同时推荐使用环硅酸锆钠散迅速降低血钾浓度，当血钾水平稳定后，应减低剂量，寻找预防高钾血症的最低有效剂量，并且监测血钾，进行风险筛查与评估。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
