患者，男性，因"确诊小细胞肺癌8个月，头痛1个月，加重伴恶心、呕吐7 d"就诊。既往高血压、高脂血症、2型糖尿病病史。既往因外伤致右眼失明。患者确诊为小细胞肺癌，无明显诱因出现头痛，后加重伴恶心、呕吐，就诊当地医院，治疗效果差。
精神差，右下肺可闻及少量散在湿性啰音。神经系统体格检查：神清语利，右眼失明，右眼睑上抬受限，右眼球萎缩（幼时受伤所致），左瞳孔约3 mm，直接对光反射灵敏，左眼外展受限，内收不全，颈无抵抗，双克氏征阳性，脑膜刺激征阴性。
脑脊液二代测序报告检出烟曲霉菌。
给予伏立康唑抗真菌及对症支持等综合治疗。
患者头痛好转，病情平稳，出院后于当地医院继续伏立康唑治疗，2个月后猝死。
神经科；呼吸科；肿瘤科
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曲霉菌是一种普遍存在的真菌，常发生在血液恶性肿瘤患者、骨髓或实体器官移植的接受者等免疫功能低下的人群。近年来，由于肿瘤化疗药物的使用、免疫抑制剂的广泛应用、器官移植的增多等因素，中枢神经系统（central nervous system, CNS）真菌感染的发病率呈逐渐上升趋势[1]，以隐球菌、曲霉菌和念珠菌多见，临床表现多种多样且缺乏特异性。 CNS的曲霉菌感染是曲霉菌感染的最严重形式，死亡率高[2]。常规实验室检查方法敏感度低，诊断困难，治疗面临挑战。二代测序技术（next-generation sequencing，NGS）是一种广谱的病原学筛查技术，近几年越来越多的研究表明其在疑难、罕见病导致的重症感染中发挥了关键性作用[3,4]。现报道河北医科大学第四医院收治的入院疑诊为脑膜癌病后经NGS确诊的烟曲霉菌脑膜炎患者1例，以提高对CNS曲霉菌感染诊断及治疗的认识。
患者，男性，64岁，因"确诊小细胞肺癌8个月，头痛1个月，加重伴恶心、呕吐7 d"入院。患者8个月前主因发热伴咳嗽就诊于当地医院，支气管镜活检肺组织病理（2019年11月）示右肺中间段支气管活检符合低分化癌，符合小细胞肺癌。于2019年12月予2次化疗（依托泊苷＋卡铂），于2020年1月开始行肺部肿瘤放疗，完成放疗计划60 Gy/30 F，同步口服依托泊苷软胶囊。2020年3月复查肺CT提示放射性肺炎，头颅增强磁共振提示脑转移，给予依托泊苷软胶囊及盐酸安罗替尼治疗，于2020年4月给予脑转移放疗。于2020年5月再次入院，综合评估后考虑肿瘤进展，给予伊立替康联合盐酸安罗替尼治疗，2020年6月再次给予该方案治疗。1个月前患者无明显诱因出现左颞部头痛，呈进行性加重，无发热，无恶心、呕吐，再次就诊当地医院，化验提示低钠血症，头颅增强磁共振（2020年7月）示：本次未见颅内转移（既往颅内多发转移），继续给予伊立替康联合盐酸安罗替尼治疗，并纠正低钠血症、保护胃黏膜等治疗，患者自觉头痛无缓解。7 d前患者头痛较前加重，伴恶心、呕吐，进食油腻食物后呕吐胃内容物，含血块，就诊于消化内科，行电子胃镜示：食管贲门黏膜撕裂，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，建议治疗后复查。为进一步诊治以"肺癌脑膜转移？"收入我科。
体格检查：体温36.4 ℃，脉搏70次／min，呼吸17次／min，血压115/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），内科体格检查：平车推入病房，精神差，双肺呼吸音清，右下肺可闻及少量散在湿性啰音，余未见异常。神经系统体格检查：神清语利，右眼失明，右眼睑上抬受限，右眼球萎缩（幼时受伤所致），左瞳孔约3 mm，直接对光反射灵敏，左眼球外展受限，内收不全。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。感觉系统查体未见异常。四肢腱反射（+＋），双巴氏征阴性，颈无抵抗，双克氏征阳性，脑膜刺激征阴性。疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）8分。既往高血压4年，已诊断，未治疗；高脂血症5个月，服用阿托伐他汀钙片；2型糖尿病4个月，服用二甲双胍。既往因外伤致右眼失明。吸烟史30余年，平均约15支/d，少量饮酒史。
辅助检查：入院后急查化验示血常规：淋巴细胞计数0.57×109/L（括号内正常范围1.1~3.2×109/L ，以下同），红细胞计数3.54×1012/L（4.3~5.8×1012/L），血红蛋白122.5 g/L （130~175 g/L），红细胞压积0.367 （0.4~0.5）；D-二聚体3.34 mg/L（<1 mg/L），纤维蛋白（原）降解产物测定7.65 mg/L（正常值<5 mg/L）；电解质：钠119 mmol/L （135~145 mmol/L），氯84.9 mmol/L （95~105 mmol/L）。床旁心脏及下肢深静脉超声示：双小腿肌肉静脉内实性回声（考虑血栓）；左心舒张功能减低。胸＋上腹增强CT（2020年8月17日）示：右肺门软组织影增多，伴右肺下叶背段阻塞性炎症。头颅增强磁共振（8月17日）示：脑膜未见强化，脑实质未见占位征象，请结合临床；右眼球失常。入院后给予甘露醇降颅压（125 ml, 1/12 h）治疗。为明确诊断经患者及家属同意后于8月18日行腰椎穿刺术，脑脊液压力260 mmH2O （1 mmH2O= 0.098 kPa），脑脊液生化：脑脊液蛋白910.4 mg/L，氯111.7 mmol/L，乳酸脱氢酶43 U/L；脑脊液常规：无色清晰透明，蛋白（＋），白细胞547×106/L，单个核细胞数绝对值（体液）189×106/L，多个核细胞数绝对值（体液）358×106/L。脑脊液脱落细胞学：免疫细胞化学TTF-1（-），可见大量中性粒细胞，未见明显异常细胞。给予头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染治疗。期间患者头痛无缓解，VAS疼痛评分8分，间断应用曲马多及吗啡止痛，效果欠佳。于8月20日再次完善腰椎穿刺术，脑脊液压力230 mmH2O，送检脑脊液生化、常规、脑脊液培养、浓缩集菌抗酸染色、墨汁染色、涂片查真菌及脱落细胞学检查，并外送NGS。外送脑脊液NGS结果（予果生物科技）示：检出烟曲霉菌，置信度高，特异序列数1254。脑脊液生化：脑脊液蛋白1067.3 mg/L，氯116.7 mmol/L，葡萄糖2.28 mmol/L；脑脊液常规：无色清晰透明，蛋白（＋），白细胞219×106/L，单个核细胞数绝对值（体液）126×106/L，多个核细胞数绝对值（体液）93×106/L；墨汁染色阴性；浓缩集菌未检出抗酸阳性菌；未检出真菌孢子及菌丝；脑脊液脱落细胞学：免疫细胞化学TTF-1（-），CD56（+），可见少许退变异型细胞，结合病史及免疫细胞化学，不除外小细胞癌。于8月23日加用伏立康唑（第1个24 h 0.4 g, 1/12 h；以后0.2 g，1/12 h）治疗，停注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠（甘露醇剂量未调整），治疗后2 d患者即诉头痛较前稍减轻，VAS疼痛评分6分。为进一步明确有无脑膜转移，于8月25日行第3次腰椎穿刺术，脑脊液压力270 mmH2O，脑脊液生化：脑脊液蛋白828.4 mg/L，氯109.8 mmol/L，常规：无色清晰透明，蛋白（＋），白细胞174×106/L，单个核细胞数绝对值（体液）128×106/L，多个核细胞数绝对值（体液）46×106/L；脱落细胞学：可见少许异型细胞，不除外癌细胞，另可见较多中性粒细胞。完善降钙素原、C反应蛋白、血沉均正常范围，G试验、GM试验均为阴性。肝炎系列正常，HIV抗体、梅毒螺旋体抗体阴性。脑脊液培养结果阴性。伏立康唑治疗4 d后患者头痛明显好转，VAS疼痛评分4分，当天患者家属强烈要求回当地继续治疗，遂出院。电话随访患者，治疗1个月内复查2次脑脊液脱落细胞学仍未找到癌细胞（家属拒绝提供报告单），头痛基本缓解，VAS疼痛评分1分；治疗2个月后猝死，具体不详。
曲霉菌以腐物寄生的方式广泛分布于自然界中，CNS曲霉菌感染常来源于鼻窦和肺，分别约占27.6％以及26.8%[5]，如不治疗死亡率可达88%[2]。 CNS曲霉菌病可急性、亚急性或慢性起病，目前报道的最长病程为20年[6]。烟曲霉菌是CNS曲霉菌病最常见的病原菌[7]，CNS曲霉菌感染很少出现发热或脑膜刺激症状[8]，最常见的症状为头痛[7]。本例患者起病呈亚急性，主要表现为头痛，并未出现发热。
CNS曲霉菌病的诊断大多基于脑脊液培养或脑组织活检或培养阳性来确定病原体，然而有报道认为培养阳性率很低[9,10]，甚至培养周期可长达3周[11]。本例患者为老年男性，临床表现及化验结果均不典型，根据第一次脑脊液细胞学高度怀疑CNS细菌感染，及时完善的NGS技术早期（送检标本至得出结果3 d）检测出脑脊液中烟曲霉菌基因序列，虽然后续脑脊液培养结果为阴性，但结合患者症状体征，仍考虑CNS烟曲霉菌脑膜炎。患者血沉等抽血化验提示感染指标均正常，考虑与患者免疫力低下有关。
患者入院时的诊疗方向偏向了脑膜癌病从而忽略了CNS感染问题，未考虑患者恶性肿瘤、放疗后血脑屏障破坏[12]、化疗后免疫力下降从而有真菌感染的可能。鉴于CNS真菌感染临床表现多种多样，无特异性，误诊率极高，脑脊液检查对于诊断至关重要。曲霉菌脑膜炎脑脊液细胞分类可表现为多核细胞增多为主，该患者脑脊液细胞学与上述表述吻合，另可见少许异型细胞，考虑为CNS感染导致的淋巴细胞、激活单核细胞等细胞出现异常所致[13]。我们3次（每次6~7 ml）送检脑脊液行免疫组化，只有1次CD56为阳性，且并未找到肿瘤细胞，患者于当地医院行2次脑脊液检查亦未找到肿瘤细胞，分析CD56假阳性可能[14,15]。有研究表明头部放疗以及鞘内化疗对缓解脑膜转移导致的头痛症状效果好[16]，本例患者应用伏立康唑后症状缓解，且治疗后复查脑脊液细胞学多核细胞数较前下降，印证了我们的诊断。
美国传染病学会推荐伏立康唑作为曲霉病的一线治疗[17]。本例患者接受伏立康唑治疗后临床症状缓解速度较之前报道更快[6]，可能与及时规范静脉用药有关，亦有可能受益于患者曾行脑转移放疗，血脑屏障受到一定破坏，反而有利于伏立康唑穿透血脑屏障。一项研究提示伏立康唑的治疗反应与其在脑脊液中的药物浓度呈正相关趋势[18]。
该患者G试验及GM试验均为阴性，考虑可能与送血检测有关，由于患者一般情况差及消化道出血且无咳痰、胸痛，并未送检痰或支气管肺泡灌洗液。由于患者之前曾有放射性肺炎病史，我们分析肺来源可能性大，但由于患者住院时间短，未能及时找到相关证据。有报道指出，尽管积极治疗，CNS曲霉菌病仍然是灾难性的机会性感染[19]。
总结该病例诊疗过程：1.恶性肿瘤以及放化疗病史为真菌感染的易感因素；2.CNS真菌感染仅表现为头痛时易与脑膜癌病相混淆； 3.NGS技术在真菌性脑膜炎的诊断中存在优势，与传统的分子、血清学检测等方法在感染诊断的检测中联合使用可发挥关键作用。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
