患者，男性，73岁。主诉为右侧三叉神经第一支区域带状疱疹后疼痛32 d，此次就诊前曾行眶上神经射频调制术及多次神经阻滞术，同时口服多种镇痛药物。血糖偏高，无其他慢性病病史。
右额顶、鼻背皮损伴色素沉着，皮损区触诱发痛（+）、自发痛（+）、NRS评分静息痛4分，爆发痛9~10分。
根据病史、症状、体征诊断为带状疱疹后神经痛，诊断明确。
本次入院先调整口服药物、继续神经阻滞，效果不佳，后行三叉神经半月节球囊压迫术、三叉神经第二支射频热凝术、眶上神经射频热凝术、颈2神经根射频热凝术。
疼痛控制可，NRS评分1分，原疼痛区域麻木，口服药物逐渐减量，半个月后停药，1个月后回访疼痛消失疼痛控制满意。
疼痛科；皮肤科；神经外科；神经内科
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带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[1]，性质多样，患者可伴严重负面情绪，50%以上的患者曾经或经常有自杀想法[2]，迫切需要治疗。本例头面部带状疱疹后神经痛疼痛程度异常剧烈、多种治疗方法无效，疼痛区域随病程不断变化，治疗上序贯应用药物、神经阻滞、三叉神经球囊压迫、圆孔射频热凝、颈2背根节射频热凝、眶上孔射频热凝，最终疼痛缓解满意。
患者，男性，73岁。主诉：右侧头面部带状疱疹后剧痛32 d，32 d前右额顶、鼻背疱疹，当地“挂盐水”、外用“土方”后结痂，疼痛区域皮肤瘙痒，阵发性疼痛渐加剧，静息痛NRS评分4分，爆发痛NRS评分9~10分。行眶上孔眶上神经阻滞，消炎镇痛混合液2 ml{2%盐酸利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：20 ml:0.4 g）]0.5 ml+甲钴胺注射液[卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20030812，规格：1 ml:0.5 mg]1 ml+0.9%生理盐水（中国大冢制药有限公司，国药准字H20043271，规格：10 ml:0.09 g）0.3 ml+得宝松混悬液[杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20140160，规格：1 ml：（5 mg+2 mg）]0.2 ml}，时效仅20 min；多次吗啡针肌肉注射，缓解效果不佳。后转上级医院行眶上神经脉冲射频调制，疼痛缓解1 h左右，又出现爆发痛，NRS评分9~10分，且口服盐酸曲马多缓释片（北京萌蒂制药有限公司，国药准字H19980214，规格：100 mg）100 mg无效。患者因频繁而剧烈的疼痛发作（2~3次/h），每次持续5~15 min不等，有自杀情绪。家属连夜护送至我院疼痛科，以“带状疱疹后神经痛”收入疼痛科。既往有强直性脊柱炎病史30年，糖尿病病史5年，未行正规治疗。入院时口服药物有普瑞巴林（辉瑞制药有限公司，国药准字J20100102，规格：75 mg）150 mg 2次/d、盐酸曲马多缓释片（北京萌蒂制药有限公司，国药准字H19980214，规格：100 mg）100 mg 2次/d、甲钴胺[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20030812,规格：0.5mg]0.5mg，tid，盐酸度洛西丁（Lilly del Caribe公司，注册证号H20150287，规格：60 mg）60 mg 1次/d。专科查体：表情痛苦，频繁因疼痛发作大声呼喊；疼痛区域位于三叉神经第一支支配区；右额顶、鼻背触诱发痛+、自发痛+、NRS评分9~10分，上睑肿胀，眶上孔射频后局部穿刺瘢痕可见，结膜稍充血，视力正常。脊椎强直后凸畸形。
实验室检查：血凝常规、尿常规、便常规、心电图正常，红细胞沉降率16 mm/h、血常规：白细胞20×109/L，中性粒占比0.866，前降钙素0.05 ng/ml，血糖15 mmol/L，糖化血红蛋白13.9%。
影像学检查：胸部CT提示右下肺炎症；腹部CT提示脂肪肝、肝钙化灶、双肾结石。外院头颅MRI未见明显异常。
带状疱疹病史明确，目前原皮损区疼痛，排除颅内占位，结合患者既往史，明确诊断为：1.带状疱疹后神经痛（继发性三叉神经痛V1支）；2.糖尿病（Ⅱ型）3、强直性脊柱炎；4.肺炎。
予以原方案继续口服镇痛药物，同时行眶上神经阻滞，利多卡因凝胶贴膏（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20180007，规格：700 mg）外贴，1贴/d，静脉抗生素抗感染、内分泌科会诊稳定血糖。入院调整3 d后，行局部麻醉下CT引导经皮穿刺半月神经节球囊压迫治疗（percutaneous microballoon compression，PMC）[3]，因患者有强直性脊柱炎病史，不能平卧，予以多个体位垫辅助固定（图1），术前规划穿刺路径困难（图2）。按经典Hartel入路穿刺进入卵圆孔内口（图3A）[4]，退出针芯，置入球囊导管，使远端Mark点与岩锥顶端平齐（图3B），注入30%碘海醇造影剂0.6 ml充盈球囊（图3C），球囊CT三维影像成“梨”形（图4），压迫半月节200 s，询问患者自诉右面部皮肤感觉轻度麻木，原疼痛基本消失，NRS评分2分，遂释放球囊内造影剂，拔出于球囊导管和穿刺针，结束手术。
次日查房，患诉原额头部位疼痛缓解，但同侧鼻腔出现剧烈火烧样疼痛，NRS评分7分，其所诉位置位于三叉神经第二支分布区域，故行CT引导下局部麻醉经皮穿刺圆孔三叉神经第二支射频热凝术[5]，穿刺顺利，针尖在圆孔外口（图5），行95 ℃，300 s射频热凝。
第2次手术术后5 d，患者诉右侧颜面部疼痛基本缓解NRS 1~2分，但出现右侧颈枕部剧烈疼痛，是颈2神经分布区域，同时原右侧额顶部疼痛复发，爆发痛NRS评分可达6分，每天发作数十次，不能忍受，要求继续治疗。与家属说明做颈2神经根射频热凝会使同侧颈枕部出现麻木，眶上神经射频热凝会使同侧额顶部麻木，患者疼痛不能忍受，强烈要求继续行射频热凝术。因此，行经皮穿刺颈2神经根射频热凝术[6]+眶上孔眶上神经射频热凝术[7]。均采用局部麻醉CT引导模式，颈2神经根射频热凝术采用侧卧体位，术前规划穿刺路线，穿刺针到达目标靶点（图6），进行射频热凝，95 ℃、300 s，后拔出穿刺针结束，转平卧体位行眶上孔眶上神经射频热凝术，穿刺针到达眶上孔内（图7），行95 ℃、300 s射频热凝。术后颈枕部及额顶部麻木，疼痛基本消失，NRS评分1~2分，有轻微右眼不自觉流泪症状，效果满意。
术后药量调整，停曲马多，减普瑞巴林为75 mg 2次/d，口服，观察7 d，病情稳定，出院。半个月后停服普瑞巴林，1个月后回访原疼痛区域无明显不适，对寒冷、风、热刺激无不良反应，眼睛不自觉流泪现象消失，患者及家属对治疗效果非常满意。
该患者水痘-带状疱疹病毒是潜伏在三叉神经核内，当免疫力低下时激活[8]，沿三叉神经核团蔓延，其中三叉神经脊束的尾侧端在1、2颈髓节段与颈脊神经根后角相续[9]，因此，三叉神经的异常信号常与颈2神经的信号出现汇聚干扰，故而产生相应颈脊神经支配区域疼痛。本例患者颈枕部出现疼痛印证了三叉神经核团与颈脊神经之间的解剖汇聚理论。另外该患者首发症状表现为三叉神经第一支分布区疼痛，解决后出现第二支分布区的疼痛，之后又表现为颈2神经分布区的疼痛，这种病程的转换很可能是神经异位兴奋点的超速抑制，类似心脏传导过程中的异位起搏点，即最强的“异位兴奋点”存在时，其他的异位兴奋点都处于相对抑制状态，而当“最强者”被消除时次级兴奋点逐级显现，直到被全部消除。但该理论还有待进一步研究探讨。PMC术创伤小、有效率高[10]，且患者的术后面部麻木症状较射频热凝更轻[11]。有文献报道对带状疱疹后三叉神经痛也有效[12]。鉴于本例病程尚短，故为其首选PMC术式，但术后5 d出现疼痛复现，临床镇痛时效太短，效果不满意。结合本团队之前经验，再次证明PMC对继发于带状疱疹后的三叉神经痛临床疗效并不满意，可能因为其压迫程度并不能对传入神经彻底毁损，无法切断外周信号传入所致。因此我们对其进行射频热凝神经毁损治疗，治疗后患者对效果非常满意，随访1个月无复发、无痛性麻木、无肌力受损等不良反应，进一步验证了今后如果有类似顽固、重症病例，我们可以选择进行射频热凝技术，快速、有效地为患者解除疼痛。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
