2020年1月到2021年3月采用腹腔镜下零缺血免缝合铥激光肾部分切除术治疗5例肾癌患者，其中男3例，女2例，年龄46~81岁，平均年龄66岁。5例患者均为体检影像学发现肾脏占位，均为单发肿瘤，左侧1例，右侧4例。肿瘤直径1.8~2.8 cm，平均直径2.2 cm。
5例患者均无不适，查体腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，神经系统查体无异常。其中1例有开放性阑尾切除手术史，1例有腹腔镜胆囊切除手术史，腹部可见陈旧性手术瘢痕。
结合泌尿系统超声、肾脏血管造影进行临床诊断，最终依据病理免疫组化结果进行确诊。
5例患者均采用腹腔镜下铥激光肾部分切除术，无需进行动脉阻断，创面免缝合，完整切除肿瘤。手术时间90~115 min，平均手术时间103 min。术中切除肿瘤时间45~65 min，平均切除时间55 min，术中出血50~100 ml，平均75 ml，无输血、周围脏器损伤等严重并发症。术后病理提示肿瘤包膜完整，其中4例为透明细胞癌，1例为嫌色细胞癌。
术后恢复良好，术后随访6~18个月未见肿瘤复发。
泌尿外科
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随着腹腔镜技术经验的积累和器械的发展，腹腔镜下肾部分切除术得到了广泛应用［1］。对于传统的腹腔镜肾部分切除术，需要进行肾动脉阻断，同时采用肾实质缝合的方式进行创面的闭合和止血。如何减少热缺血时间和术中出血是目前手术面临的主要挑战。我们采用腹腔镜下零缺血免缝合铥激光肾部分切除术治疗5例肾癌患者，取得了满意的效果。
回顾性分析2020年1月到2021年3月我院采用腹腔镜下零缺血免缝合铥激光肾部分切除术治疗的5例肾癌患者临床资料，其中男性3例，女性2例；年龄46~81岁，平均年龄66岁。5例患者均无明显不适主诉，体检影像学发现肾脏占位，均为单发肿瘤，其中左侧1例，右侧4例。3例位于肾上极背侧，1例位于肾中极腹侧，1例位于肾下极腹侧。肿瘤直径1.8~2.8 cm，平均直径2.2 cm。肿瘤均局限于肾皮质，无淋巴结和远处转移，临床分期为T1aN0M0期。
所有患者入院后完善血常规、肾功能、肿瘤指标、心电图等术前检查，术前均行泌尿系统超声、肾脏血管造影或增强MRI检查，明确肿瘤大小、位置、肾血管及腹腔淋巴结情况（图1）。
动脉期明显不均匀强化，考虑肾癌可能性大。双肾动脉双支型。周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结
因早期肾癌患者多无明显的临床表现，主要根据患者泌尿系统超声、肾脏血管造影等影像学表现进行临床诊断，并根据病理免疫组化结果确诊。肾癌常需要与肾血管平滑肌脂肪瘤、肾盂癌、肾囊肿等进行鉴别诊断。肾血管平滑肌脂肪瘤超声表现为高回声，CT表现为密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT值为-90~-40 HU。肾盂癌CT表现肾盂肾盏不规则充盈缺损。单纯性肾囊肿超声表现为病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚，当囊壁显示不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕恶性病变。
患者在全麻下行腹腔镜下零缺血免缝合铥激光肾部分切除术。气管插管全麻，患者取健侧卧位，患侧腰部皮肤消毒铺巾，升高腰桥取折刀位，取十二肋下腋后线、肋缘下腋前线、髂脊上2 cm腋中线交叉点，分别置入直径12 mm、10 mm、10 mm的穿刺器，建立工作通道，注入CO2制备气腹，气腹压力14 mmHg，超声刀清除腹膜外脂肪，暴露肾周筋膜，剪开肾周筋膜及肾脂肪囊，游离肾动脉，肾动脉间隙留置橡胶管备用。使用铥激光（瑞科恩公司锋瑞1940 nm铥激光，
光纤500 μm，能量设置25~37.5 W，从肿瘤边缘5 mm的正常肾组织切开肾被膜，一直暴露至肾肿瘤假包膜，同时另一个操作孔使用吸引器进行钝性分离，寻找肿瘤包膜，然后沿着肿瘤包膜完整切除肿瘤。边切割边进行止血处理，肿瘤切除后仔细观察创面有无活动性出血，使用铥激光彻底止血。沿肋缘下将操作孔打开，将肾脏肿瘤完整取出（图2）。术野放置引流管腋前线伤口引出。
沿着肾被膜充分显露肿瘤；B:沿肿瘤边缘切开正常肾实质至肿瘤包膜；C:钝性分离沿肿瘤包膜完整切除肿瘤；D:切除后创面
5例患者手术均顺利完成，术中均未行肾动脉阻断，无需创面缝合，手术时间90~115 min，平均手术时间103 min。术中切除肿瘤时间45~65 min，平均切除时间55 min，术中出血50~100 ml，平均75 ml，无输血、周围脏器损伤等严重并发症。术后总引流量195~288 ml，平均引流量49~58 ml/d。所有患者术后2 d可缓慢开始床上活动，术后4~5 d拔除腰部引流管，术后7~10 d出院。术前术后血肌酐、尿素氮水平无明显变化。术后病理结果提示4例为透明细胞癌，1例为嫌色细胞癌，肿瘤包膜完整。随访6~18个月未见肿瘤复发，患者恢复良好。
近年来，随着医学影像学的发展以及人们健康意识的提升，早期肾癌的检出率越来越高，对于低分期的肾癌患者，特别是T1a期的患者，建议首先选择保留肾单位手术［2］。腹腔镜下肾部分切除术目前在临床已得到广泛开展［1］。传统的腹腔镜下肾部分切除术为了控制出血、保持清晰的操作视野常需要阻断肾动脉，从而造成肾脏缺血-再灌注损伤。尤其对于慢性肾功能不全的患者，在这些患者中，缺血组织形成低氧自由基在阻断血流5~8 min内就会导致肾实质进一步损坏［3］。传统肾部分切除术的技术关键在于肾脏创面的缝合，缝合时间较长会增加肾脏热缺血时间，缝合对深部肾实质血管切割导致肾部分萎缩，进而对术后肾功能恢复产生不利影响［4］。为了避免传统手术方式的不足，近年来国内外报道了一系列新技术减少热缺血时间、控制术中出血，包括肾动脉选择性分支阻断、控制术中血压、单极电凝免缝合技术、激光辅助免缝合技术，均取得了一定的效果［5, 6］。激光辅助肾部分切除术最早的临床病例可追溯到20世纪80年代［7］，尽管初步结果令人鼓舞，但该技术一直未普及，直到近期由于激光广泛应用于泌尿系结石和前列腺增生的治疗，随着泌尿外科医师对激光技术的熟悉和进一步掌握，激光辅助肾部分切除术逐渐开展起来。
铥激光波长1 940 nm，位于水吸收峰值，汽化切割效率高，在组织中穿透深度浅，仅0.1~0.2 mm，组织切割更精准，同时可采用连续波模式，与钬激光相比有着同样的切割和止血能力，既能有效控制术中出血，又可以避免钬激光的爆破特性损伤深部肾脏实质，避免破坏肿瘤包膜［8］。Bui等［9］通过动物实验证实，铥激光浅穿透对剩余的肾实质造成了轻微的缺血性损伤，组织切割边缘组织学结构完全保留。1周后病理可见瘢痕清晰，厚度为0.2~0.6 cm，瘢痕下的组织结构得到很好的保存，没有广泛的组织坏死或炎症。
我们利用铥激光的特性，采用了腹腔镜下铥激光肾部分切除术治疗早期肾癌，临床效果满意。为了防止术中意外出血，我们常规解剖游离肾动脉后，可使用F6红色导尿管或橡胶管控制肾动脉，但未阻断。肾周组织必须完全游离充分，充分暴露肿瘤，便于切割方向调整。我们采用双吸引器自制操作器械，铥激光通过术者右手吸引器通道进行切割操作，左手利用吸引器进行钝性分离和吸引。同时左手吸引器由助手通过三通连接输液皮条，利用针筒进行生理盐水注射。左手吸引器可根据术者需要进行吸引和注水切换。切割时从肿瘤边缘5 mm的正常肾组织切开肾被膜，一直暴露至肾肿瘤假包膜，同时另一个操作孔使用吸引器进行钝性分离，寻找肿瘤包膜，然后沿着肿瘤包膜完整切除肿瘤。铥激光在切割肾组织的同时会形成一定的烟雾和组织碳化，对操作视野和切缘的判断造成影响。在切割的同时由助手沿着激光光纤路径的低压连续盐水灌溉，保证切割同时组织上有冲洗液体存在，可以较好地减少烟雾及组织焦痂形成，分辨切缘。术中应注意保证肿瘤包膜完整，以免术中冲洗液引起肿瘤扩散种植。
相对于传统的腹腔镜下肾部分切除术，该技术真正做到了零阻断、免缝合，减少了对正常肾实质的损伤，最大限度保护了患者的肾功能，术后恢复快，特别是对于高龄患者，可以尽量减少围手术期相关并发症；同时对于术者降低了手术操作难度，缩短了学习曲线。
综上，腹腔镜下零缺血免缝合铥激光肾部分切除术治疗早期局限性肾癌，能够减少肾脏热缺血时间，安全可行。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
