患者，女性，48岁。病史18年，存在反复洗手、反复检查等行为，近1个月加重入院治疗。
患者入院时存在意志增强，反复清洗，反复检查，明知没有必要，却无法控制自己。情绪略显焦虑、低落。
根据ICD-10的诊断标准及SSD的诊疗思路，患者最终诊断为强迫性障碍，以强迫动作为主。
予患者氟伏沙明、劳拉西泮系统治疗。
患者入院45 d后病情好转出院，定期于门诊复诊。
精神科
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强迫障碍（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种以强迫性观念或强迫性行为为基本特征的精神障碍。对于这些观念及动作，患者明知道没有必要却还是无法控制自己，由此产生痛苦体验严重地影响了患者的生活［1］，其终身患病率可达0.8%~3.0%［2］。我们报道1例以强迫性动作为主要表现的强迫性障碍，目的在于提高大家对本病的认识，缓解患者患病后的痛苦以及增强患者对于治疗的依从性。
患者，女性，48岁，已婚，汉族，博士学位。主因“间断反复洗手，反复检查18年，加重1个月”入我院住院治疗。她于2003年4月非典期间无明显诱因逐渐出现怕脏，反复洗手、洗澡，反复检查，整理东西，反复思考自己有什么事情没有完成，心情差，失眠，入睡困难，症状持续约2个月，其后患者症状自行好转。2008年3月于孩子出生后出现情绪低落，觉得孩子出生后营养状态不好都是自己的错，自己对不起孩子，出现反复清洗、反复检查门窗、煤气，反复整理孩子的尿布的行为，于当地医院诊断为“产后抑郁”，因当时处于哺乳期未予药物治疗。上诉症状持续1年后逐渐自行好转。2016年11月患者流产后出现情绪低落，食欲减低，失眠，夜间入睡困难。反复洗手，检查门窗、煤气等情况较前加重。自行服用黛力新治疗，后觉得脑子不属于自己，反应变慢，又自行停药。请假在家休息3个月后，症状较前好转。2020年1月，患者病情再次波动，自觉空气中都是新冠病毒，怕脏，反复洗手，检查门窗及煤气的情况较前加重，对别人过分要求。明知没有必要但还是无法控制自己的行为，情绪低落。于同年3月至当地综合医院精神科就诊，予舍曲林及阿立哌唑（具体剂量不详）系统治疗，服药后患者病情较前好转，后因出现手抖，胃部不适等药物副作用，自行停药。近1个月患者反复洗手，反复检查的情况较前加重，于2020年5月主动至我院住院治疗。患者既往患慢性胃炎30年，甲状腺结节3年，目前未服药治疗。个人史、月经史、婚育史均未见特殊。患者的母亲抑郁症病史。
入院后完善相关物理及实验室检查，患者体格检查未见明显异常，头颅CT、腹部B超、脑电图、胸片等物理检查均未见明显异常，甲状腺超声提示甲状腺结节。心脏检查、实验室检查均未见明显异常。精神科检查：一般情况：患者意识清晰，定向力完整，检查合作，服饰整洁，年貌相符，生活能自理，饮食正常，二便正常，个人卫生可。认知活动方面：未查及感觉障碍、知觉障碍及感知觉综合障碍，注意力集中，未查及思维内容及形式障碍，远近记忆力尚可，理解判断力及一般常识未见明显异常，智能正常，自知力存在，对自身病情有一定的认识，有明显的痛苦体验，主动要求住院治疗。患者表情愁苦，情绪焦虑，情感反应与周围环境变化及内心体验协调。意志和行为活动：食欲尚可，进食量尚可，睡眠差，睡眠浅，早醒，意志增强，反复清洗，反复检查，明知没有必要，却控制不住自己。量表评分情况：Y-BOCS:18分；SAS:72分；SDS：55分。
根据ICD-10的诊断标准，患者病程18年，符合：a.患者自己存在反复洗手、反复检查的冲动；b.目前患者这种反复洗手、反复检查的行为被徒劳地加以抵制；c.这种行为令患者不适且痛苦；d.这种痛苦的体验一再出现。在S-S-D的诊疗思路中，患者存在强迫性动作，即存在强迫症状，由此可以推断患者最终的诊断为强迫性障碍，以强迫动作为主。排除标准：患者否认既往存在脑器质性疾病及严重的躯体疾病，可排除脑器质性精神障碍。患者否认既往接触过精神活性物质及非成瘾性物质，可排除精神活性物质及非成瘾性物质所致精神障碍。就鉴别诊断而言，我们最主要鉴别的就是心境障碍，患者存在抑郁症的家族史，既往也多次存在类似于抑郁发作的表现，但患者的抑郁焦虑情绪均是继发于患者的强迫性行为之后，且其严重程度也未达到抑郁症的标准，由此鉴别。
根据患者既往的用药情况及诊断来看，入院后予患者氟伏沙明50 mg Qn及劳拉西泮0.5 mg Tid系统治疗，这时患者存在反复清洗，反复检查，睡眠差，易惊醒等症状。第1周末调整氟伏沙明至100 mg Qn，患者反复清洗、反复检查的情况较前有所改善。第2周末调整氟伏沙明剂量为100 mg Q12h，这个时候患者觉得自己的症状改善明显，因思念家中的孩子主动要求出院。劝说无效后，予患者办理出院手续，并嘱咐患者出院后坚持服药。出院1周后，患者自觉症状较前好转，自行停药。但很快患者再次出现反复清洗，担心家中安全，反复检查煤气、门窗，坐立不安，睡眠差，易惊醒等情况。再次入我院住院治疗。再次入院后予患者治疗方案同前。3周时考虑到劳拉西泮的物质依赖问题，逐渐减少其剂量。
在再次入院治疗的1个月后，患者反复清洗、反复检查情况较前好转，Y-BOCS评分较前减低，夜眠饮食尚可，情绪平稳，病情好转出院。这时嘱咐患者不要再自行停药，要定期到门诊来复查，在医嘱下进行药物剂量的调整。目前患者已经回归了自己的生活和工作，虽然比别人更爱干净，但也不会有过分使自己痛苦的强迫行为了。
强迫症是一种以反复出现的行为和（或）想法为特征的慢性精神疾病［3］。基于多代家庭聚类研究发现，强迫症亲属之间的患病风险与遗传相关程度较高［4］。与强迫症相关的神经递质可能为5-HT，多巴胺和谷氨酸，但目前具体作用机制不明［5］。目前强迫障碍常见的治疗手段包括心理治疗、药物治疗和物理治疗。心理治疗中暴露和反应预防疗法为强迫症中的一线治疗方案［6］。药物治疗中基于前面提到研究可能相关的神经递质，除了常规使用5-HT再摄取抑制剂外，联合利鲁唑［7］、美金刚［8］、静脉注射氯胺酮［9］对患者强迫症状的改善均有一定效果。对于难治性强迫症患者来说，立体定位消融技术［10］及深部脑刺激技术对他们有一定的帮助。
在入院初期与患者商定治疗方案时，患者要求先不考虑心理及物理治疗。在确定药物治疗方案之前，我们要对患者的情况进行全方位的评估。患者病史18年，慢性病程，未经过系统治疗。目前存在反复清洗、反复检查、睡眠差等症状。既往她服用过氟哌噻吨美利曲辛片、舍曲林等药物，均因药物副作用自行停药。根据患者的症状及最终诊断我们是如何选择氟伏沙明这种药物的呢？根据中国强迫症防治指南，目前一线治疗药物为5-HT再摄取抑制剂中的舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀［11］。考虑患者既往服用舍曲林出现了手抖、胃部不适的副作用，帕罗西汀也可能会引发患者手抖等EPS的副作用，氟西汀的激活作用可能会加重患者的焦虑情绪，我们考虑了氟伏沙明这种药物。氟伏沙明可抑制褪黑素的代谢从而增加血液中褪黑素的浓度，起到患者改善睡眠的效果［12］。同时氟伏沙明也是唯一激动Sigma-1受体的抗抑郁药，Sigma-1受体可改善和保护认知功能［13］。氟伏沙明与其他受体之间的相互作用较小，对α、β肾上腺素能受体、组胺受体等受体之间的亲和性较小［14］。引起体位性低血压、心脏不良反应、镇静、体重增加的不良副作用相对较小［15］。有研究表明，强迫症严重程度低、有精神疾病家族史、已婚、女性对氟伏沙明治疗的应答较佳［16］。有的放矢，才能为患者带来更大的收益。
在系统评估、综合治疗、个体化的治疗之外，我们也要考虑患者的药物的全病程治疗，这样既能提高强迫症患者的临床疗效，也能改善患者的生活质量［17］。目前强迫症的全病程治疗包括急性治疗期，维持治疗期。进行急性期和维持期后要经过医生的评估才考虑是否要减量或者停药［11］。既往患者的服药都是见好就收，症状反复波动，目前我们遵循急性期治疗需10~12周，治疗有效的患者维持治疗1~2年，方能降低复燃的风险。患者的依从性也是精神疾病治疗的一大难题，甚至重于药物治疗方面的改进。在这次的病例中，制定治疗方案的时候我们尊重了患者的意见，让她直接参与到了方案的制定中，讨论既往的服药经历，哪些药物疗效不佳，这样有利于提高她治疗的依从性。但也存在一定困难，不是所有患者都能配合，同样面临很多挑战。良好的家庭支持，温馨的家庭氛围也能增强患者的依从性，因此我们要加强患者家属的健康教育［18］。
目标药物的选择很重要，但疾病的治疗不是只有药物治疗，我们要关注患者的心理、经济情况、情感需求以及治疗依从性的各方面，这样才能收获良好的效果。
利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突
