先天性无痛无汗症是遗传性感觉和自主神经性疾病最为常见的一种类型，其发病率仅为1/25 000^{[1, 2]}。其病因是由于NTRK1基因突变从而导致患者伤害性感受神经元、感觉神经元和交感神经元发育异常^{[3, 4]}。先天性无痛无汗症患者一般在婴幼儿期可通过基因检测被诊断。患者常常有对痛觉不敏感、无汗、高热、精神发育异常、肌肉骨骼发育异常、感染等表现。因为患者对痛觉不敏感，患者常出现自残行为甚至骨折，因此部分患者需要经过一次甚至多次手术治疗。目前，已经有一些关于先天性无痛无汗症患者行手术的麻醉病例报道，但是由于其病例的有限性，其麻醉关注点需要更多的临床病例积累。在本病例中，我们报道了一例先天性无痛无汗症患者行体外循环下不停跳房缺修补术。

患儿女，年龄1岁，体重10 kg，身高80 cm，诊断为先天性房间隔缺损，无其他先天性疾病。麻醉过程：患者禁食禁饮8h，入室后常规监测无创血压、五导联心电图、脉氧饱和度、麻醉深度Narcotrend（麻醉诱导后），七氟烷吸入诱导后，开放静脉通道，给与咪达唑仑0.5 mg，长托宁0.1 mg，依托咪酯6 mg，顺式阿曲库铵2 mg，舒芬太尼5 ųg，达到麻醉深度后气管插管，监测鼻咽温度以及膀胱温度，有创动脉穿刺以及深静脉穿刺，监测有创动脉压以及中心静脉压，麻醉维持：丙泊酚100 mg/h，七氟烷1%~3%，右美托咪定4 μg/h，顺式阿曲库铵5 mg/h，心肺转流术后给予多巴胺2~5 μg/kg·min强心，术中体温34.3~36.5℃，血流动力学平稳，未出现明显心动过缓心动过速、严重低血压以及高血压，手术顺利，顺后转入心外ICU，多巴胺剂量根据血流动力学调节剂量，至术后1.5 h停用多巴胺，血流动力学平稳，术后体温36.0~37.6 ℃，术毕5 h拔出气管导管，患者术后康复顺利出院。

遗传性感觉和自主神经病共分为五种类型，其中四型即先天性无痛无汗症，是一种常染色体遗传病，发病较早，常在患者年龄较小时被确诊^{[5, 6]}。患者由于对痛觉不敏感，所以经常出现自残行为，因此很多患者需要行手术治疗，如口腔科手术、骨科手术等。在此病例中，患者先天性无痛无汗症被基因检测所证实。据我们所知，这是目前唯一一例先天性无痛无汗症患者行体外循环下心脏直视下手术。

患者在进食水后进行全麻诱导。值得注意的是，虽然患者禁食水时间足够，但是我们仍然需要考虑患者为饱胃状态。有文章报道了3例先天性无痛无汗症患者手术，其中1例患者气管插管以及2例患者喉罩进行气道管理，3例患者中均发生反流或误吸，甚至出现由于窒息导致的心跳停搏^[7]。在其他一些病例报道中，反流误吸发生率也较高^[8]，这可能是由于自主神经紊乱后胃排空障碍导致。因此，对于先天性无痛无汗症患者全麻手术，应适当延长禁食水时间，且均应视为饱胃患者，快速诱导后气管插管是首选，氯胺酮应避免被用于麻醉诱导。

先天性无痛无汗症患者对痛觉不敏感，因此术中是否需要给与阿片类药物目前争议较大。据目前文献数据来看，部分患者可在镇静下完成手术，也有一些可以在椎管内麻醉下完成手术^{[9, 10]}；但是也有人认为，虽然该类患者对疼痛不敏感，但是其具有触觉过敏，且有部分病例报道先天性无痛无汗症患者术中随着手术刺激增强而出现体动反应^[11]，也有部分患者术后有疼痛感^[12]，因此有人认为该类患者行手术治疗需要一定剂量的阿片类镇痛药物。有研究发现，患者在未给与阿片类镇痛药物行气管插管时，其心率以及血压明显升高，体温增加^[13]。虽然整个手术过程中患者体内肾上腺素、去甲肾上腺素以及皮质醇没有明显升高^[14]，但是这并不能说明患者应激反应没有增加。患者应激反应增加会导致心血管不良事件发生，甚至引起患者心跳停止。在此病例中，我们给与常规剂量的阿片类药物舒芬太尼，因为考虑到患者手术刺激较强，触觉过敏，气管插管等。目前，阿片类镇痛药物瑞芬太尼^[15]、芬太尼^[16]阿片类镇痛药在先天性无痛无汗症患者中应用未见明显不良事件的发生。

先天性无痛无汗症患者由于汗腺发育异常不能排汗，导致患者体温调节紊乱，高体温是引起该类患中死亡的主要因素，因此术中需要加强对体温的管理。小儿心内直视手术中，我们不仅需要关注低体温对患儿的影响，同时需要更加关注高体温引起的不良后果，尤其应当避免过度复温引起的体温过高，术中复温应缓慢进行，采用多部位进行体温检测。术前，应充分准备升温以及降温的措施，如术前铺垫保温毯垫、暖风机保暖，冷毛巾湿敷、头置冰帽甚至冷盐水洗胃等降低体温。

术中麻醉深度不足可能引起患者应激反应增加，从而导致患者体温增高。有研究表面，Bis监测对此类患者麻醉深度监测具有重要指导意义^[17]，也有研究发现Narcotrend也具有一定的价值^[13]。应激反应会导致患儿体温升高从而引起不良后果，因此，合理控制应激反应也是重点关注的内容之一，尤其是患儿麻醉诱导过程。目前，吸入麻醉诱导和静脉麻醉诱导对患者应激反应的影响还需更多的研究数据探讨。但是，在外周静脉穿刺以及麻醉诱导过程应尽量避免患者哭闹。近年来，右美托咪定滴鼻方法是一种不错的选择，其可以为外周静脉穿刺提供良好的镇静基础，又可以合理地控制应激。胆碱能拮抗药常常用于小儿麻醉术前用药，以减少术中分泌物。考虑到患者汗腺发育异常，阿托品的使用是否安全？据目前文献报道，阿托品的使用没有引起恶性事件，但是我们也需要谨慎用药。但是有文献报道，东莨菪碱可能会引起心动过速以及高血压^[18]。

在此病例中，采用七氟烷吸入麻醉诱导。已经有很多病例报道，吸入麻醉药物可以较安全地应用于先天性无痛无汗症患者麻醉维持中，如七氟烷^[12]、恩氟烷^[12]、异氟烷^[12]、氟烷^[12]、氧化亚氮等^[16]，且无严重并发症发生，其在不用种类手术中维持浓度差异较大^[12]。值得注意的是，在使用吸入麻醉药时警惕恶性高热的发生。高热是先天性无痛无汗症患者主要死亡原因^[19]，但是目前没有证据表明先天性无痛无汗症患者与恶性高热之间具有一定的相关性。若发生体温过高，需鉴别是由于恶性高热还是疾病本身所致体温调节失衡。若术中不仅出现高热反应以及心动过速，同时还呼气末二氧化碳增高，肌肉强直，代谢性或呼吸性酸中毒，高钾血症，肌酸磷酸激酶浓度升高，肌红蛋白尿等，应高度警惕恶性高热。

在此病例中，顺式阿曲库铵被用于麻醉诱导和维持。目前，肌松药物如琥珀胆碱^[12]、维库溴铵^[12]、泮库溴铵^[20]、阿曲库铵^[21]、顺式阿曲库铵^[13]、米库氯铵^[8]被报道应用于先天性无痛无汗症患者麻醉中，且未出现不良事件。但是值得注意的是，某些肌松药物和恶性高热关系密切，应警惕使用。

先天性无痛无汗症患者肾上腺素和去甲肾上腺素浓度较低，且体内儿茶酚胺类物质代谢障碍，全身麻醉后可出现心动过缓、心动过速、低血压、高血压甚至心脏骤停等。尤其是在心肺转流手术中，若出现复跳困难或严重低血压或心动过缓，需考虑适当增加血管活性药物。有病例报道，麻醉后心动过缓和丙泊酚的使用相关性较大^[8]。在此病例中，多巴胺被用于维持患者心肺转流后血压，心肺转流后常规剂量的多巴胺（5 µg/kg·min）患者未出现严重低血压或顽固性低血压，这可能预示多巴胺药物在此患者出现低血压为一种有效的血管活性药物。多巴胺经过多巴胺β-羟化酶转化为去甲肾上腺素，而去甲肾上腺素在苯乙醇胺-N-甲基转移酶生成肾上腺素。有研究表明，在先天性无痛无汗症患者体内去甲肾上腺素水平异常降低^[22]，因此在此类患者中，去甲肾上腺素以及肾上腺素对心血管系统的反应效果可能欠佳，而多巴胺作为三种儿茶酚胺类物质链的底端，可能作为血管活性药物的首选。