患者，女性，84岁，因“右侧扁桃体周围脓肿”收入院。患者入院前曾因反复咽痛于外院给予抗感染治疗1个月，症状无改善。
咽痛，无发热、张口受限、呼吸困难、吞咽困难等。查体发现软腭右侧红肿隆起，悬雍垂略向左偏，双侧扁桃体Ⅱ度大，无红肿、化脓、溃烂及新生物，右侧咽侧壁向内移位。右侧颌下触及肿大淋巴结，无压痛，与周围组织无粘连。
行诊断性穿刺，脓腔内未抽出脓液，而是空气和血液。口咽CT、增强MRI检查，考虑为恶性肿瘤，且有颈部淋巴结转移，行B超引导下颈部淋巴结穿刺活检，病理示弥漫大B细胞淋巴瘤。
入院前后经过1个月余的抗生素治疗症状无改善，诊断明确后转入血液科分期，给予减毒免疫治疗方案（R-miniCHOP）化疗。
现化疗结束，复查未发现肿瘤残留。
耳鼻咽喉头颈外科
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扁桃体周围脓肿（peritonsillar abscess，PTA）是急性扁桃体炎最常见的局部并发症之一，指扁桃体被膜和咽缩肌之间的脓液聚集，是最常见的颈深间隙感染，可能并发败血症、气道阻塞［1, 2］，青壮年的发病率高［3］。PTA根据部位不同分为前上型（最多见)，后上型（较少见)、下型（极少见)、外侧型（罕见)［4］。药物治疗或外科引流是PTA的治疗方法，但对于有影响预后的危险因素、严重并发症的患者，外科引流是较好的选择［5］。
然而临床症状、体征疑似PTA的患者有时会误诊。我们接诊了1例初诊为扁桃体周围脓肿的患者，经过1个月余的抗生素治疗症状无改善，后经影像学检查及组织活检，最终诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）。
患者，女性，84岁，因咽痛、咽部不适1个月入住我科，无发热、张口受限、呼吸困难、吞咽困难等，曾于外院诊断为扁桃体周围炎并行抗感染治疗，症状无改善。
入院体检发现软腭右侧红肿隆起，悬雍垂略向左偏，双侧扁桃体Ⅱ度大，无红肿、化脓、溃烂及新生物（图1A），右侧咽侧壁向内移位（图1B）。右侧颌下触及肿大淋巴结，无压痛，与周围组织无粘连。根据以往经验考虑为PTA，尝试进行诊断性穿刺，仅抽出了空气和少许血液，未见脓液。行口咽部CT检查（图2A、B），发现右侧咽侧壁改变，脓肿不能排除，右侧颈部淋巴结肿大。因为CT显示的脓腔壁较厚，不排除肿瘤可能，遂进一步行口咽增强MRI检查（图2C、D），发现右侧咽侧壁团块影，增强扫描呈环形强化，不排除恶性肿瘤伴感染。右侧颌下、颈部淋巴结增大并强化（图2E），考虑肿瘤转移。
因患者颅脑MRI示右侧基底节区、右侧颞叶脑梗死（新鲜灶），MRA示颅内动脉多发狭窄，评估患者身体状态后，选择行超声引导下颈部淋巴结穿刺活检，病理示非霍奇金B细胞淋巴瘤，考虑DLBCL（图2F）。此时患者软腭也发生变化，软腭不再光滑，表现为高低不平的增生状态（图1C），并且出现了张口受限。遂请血液内科会诊，进一步行胸部CT示双肺慢性炎性病灶（纤维灶)、双肺小结节；腹部B超示肝胆胰脾肾未见异常；骨髓穿刺示骨髓增生活跃（约60%），网状纤维染色MF-1级（图1D）；全身PET-CT检查示口咽右侧壁肿块，最大横截面约4.5 cm×4.1 cm，内见气体影，代谢增高，双侧颈部（Ⅰ、Ⅱ区）及右侧颈部Ⅲ区多发大小不等淋巴结，代谢增高，考虑口咽恶性肿瘤并感染，伴颈部淋巴结转移。后转入血液内科进一步治疗，确定分期为Ⅱ期（病灶累及韦氏环以及横膈之上的淋巴结引流区域）。
给予减毒免疫治疗方案（R-miniCHOP）治疗，即：利妥昔单抗500 mg 微量泵泵入（化疗前1 d）、250 ml生理盐水+注射用环磷酰胺0.8g 静脉滴注，1次/d（化疗第1天）、250 ml生理盐水+注射用盐酸表柔比星30 mg静脉滴注，1次/d（化疗第1~2天）、100 ml生理盐水+注射用硫酸长春地辛 4 mg静脉滴注，1次/d（化疗第1天）、泼尼松100 mg 晨起顿服（化疗第1~5天）。
目前已完成6个周期的化疗，复查无肿瘤残留。
急性扁桃体炎严重时可引起扁桃体周围炎（peritonsillar cellulitis，PTC）及PTA。根据是否有脓肿形成及脓肿的部位、范围，治疗上有一定的差异。PTA 需切开排脓或穿刺抽脓，且根据脓肿的部位不同，切开排脓或穿刺点也不同。临床上常采用诊断性穿刺的方式来确定是否有PTA形成，但诊断敏感性仅为78%，特异性为50%［6］。对于穿刺后未抽出脓液者，影像学检查（口咽部CT或MRI）非常重要，它可以帮助明确有无脓肿及脓肿的部位、范围等。
NHL的临床表现与发病部位相关，常表现为咽痛、咽部异物感、吞咽困难等，容易与上呼吸道感染、急性扁桃体炎、扁桃体周围炎、咽炎等混淆，故容易误诊。PTA患者通常表现为发热、喉咙痛、语言不清，有时牙关紧闭。体检可见下行性淋巴结肿大，腭舌弓红肿，软腭明显疼痛［7］。本例患者有咽喉疼痛，体检见软腭右侧肿胀隆起，因此我们凭经验诊断为PTA。但是患者行诊断性穿刺时仅抽出了空气，还是不能排除脓肿自行破溃的可能。进一步行口咽CT和增强MRI检查提示口咽部恶性肿瘤伴感染可能，且患者右侧颌下、颈部淋巴结增大并强化，考虑肿瘤可能性大。于是行超声引导下淋巴结穿刺活检，病理示非霍奇金B细胞淋巴瘤，考虑DLBCL。这警示我们今后在PTA的诊断治疗中注意不要误诊、漏诊。
淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）及非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL），HL绝大多数起自淋巴结，仅少数发生于结外（约5%）［8］。咽淋巴环是淋巴瘤的好发部位，占全身淋巴瘤的5%~10%［9］, 咽淋巴环淋巴瘤主要是非霍奇金淋巴瘤（NHL)，占全身NHL的25%~30%［9］。NHL中以DLBCL和鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤最常见。NHL的发病率有一定增高趋势。病因尚不明确。
DLBCL是最常见的，占所有淋巴瘤的56.9%，Ⅱ期是最常见的分期［10］。软腭侵袭性淋巴瘤在CT上表现为边界不清的软组织肿块伴骨质破坏［11］, MRI是评估软腭肿瘤最有效的诊断方法［12］。颈部淋巴转移多与原发肿瘤同侧，边缘不规则，轻至中度强化，边缘环形强化伴内部均匀实性低密度［13］。本例患者口咽增强MRI检查发现右侧咽侧壁团块增强扫描后呈环形强化，与炎症的表现不符。全身PET-CT检查和骨髓穿刺有助于DLBCL分期，但是组织病理才是诊断的金标准。本例经超声引导下颈部淋巴结穿刺活检，病理示非霍奇金B细胞淋巴瘤，考虑DLBCL。后完善骨髓穿刺、全身PET-CT等检查，分期为Ⅱ期。
口咽淋巴瘤最常发生于扁桃体，弥漫大B细胞淋巴瘤是预后最好的亚型，5年疾病特异生存率（disease-specific survival, DSS）为84%，但是老年、出现B症状（包括：发热、出汗、体质量减轻）、肿瘤起源于软腭会影响预后［14, 15］。本病确诊后首选化疗，DLBCL的治疗主要是CHOP方案。近年来，随着美罗华（利妥昔单抗）的应用，本病的预后大有改善。本例患者年龄大于80岁，故采用R-miniCHOP方案治疗，化疗的效果较好。
根据体检及临床表现，本病例初步诊断为扁桃体周围脓肿，然而，随着影像学检查的完善和疾病的进展，活组织检查病理为NHL(DLBCL)。本例给我们提出警示，老年患者如果表现为病史较长的咽痛，体检表现似扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿，应当谨慎诊断，以防误诊。
