患者，男，33岁，3 d前出现转移性右下腹痛入院。既往高血压，最高达220/110 mmHg（1mmHg=0.133kPa），睡眠呼吸暂停综合征。
患者转移性右下腹疼痛3天，体温37.5℃，脉率93次/min，呼吸21次/min，血压185 /96 mmHg，BIM：73.4 kg/m2，Mallampati分级Ⅲ级，头颈活动度差。患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位。
患者转移右下腹痛，阑尾投影区反跳痛，WBC 13×109/L，腹部CT：阑尾增粗，直径17 mm，壁毛糙，脂肪间隙模糊，脂肪肝。
全麻下行腹腔镜下阑尾炎切除术。充分表面麻醉，右美托咪定0.5 ug/kg镇静下行清醒插管。插管成功后，给予药物：丙泊酚200 mg，舒芬太尼50 ug，罗库溴铵75 mg。维持：七氟醚2%~3%，瑞芬太尼0.2~0.4 μg/（kg·min），罗库溴铵9 μg/（kg·min）。手术进行顺利，术中补液1500 ml，尿液150 ml。
术毕转入ICU，术后第2天患者一般状态较好，无其他相关并发症，转入普通病房，术后第4天出院。
麻醉科
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随着社会发展和生活水平的提高，我国超重及肥胖人群逐年增加，肥胖不仅降低生活质量，肥胖患者常合并高血压病、冠心病、心律失常等多种心血管并发症[1]。肥胖患者复杂的病理生理改变及术中气腹等多方面的影响导致麻醉风险及并发症增加，对于肥胖患者要全面而仔细地评估和准备，选择合适的麻醉方式，小心安置患者的手术体位等。本文报告了1例肥胖型患者行腹腔镜下阑尾炎切除术的麻醉过程，探讨此类患者围术期麻醉管理。
患者，男性，33岁，入院前3 d出现转移性右下腹痛，以"急性阑尾炎"入院。既往高血压病史，最高达220/110 mmHg（1mmHg=0.133kPa），未规律服用药物，平时血压控制欠佳。睡眠呼吸暂停综合征3年余，自述夜间有憋醒情况。否认冠心病、糖尿病史，否认结核、肝炎传染病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。
体格检查：身高172 cm，体重217 kg，体温37.5℃，脉率93次/min，呼吸21次/min，血压185 /96 mmHg，BIM：73.4 kg/m2。患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位。正常呼吸时，SpO2维持于95%~97%。屏气实验为23秒。听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。患者张口度3指，Mallampati分级Ⅲ级，头颈活动度差，甲颏间距6 cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。
血气分析：pH 7.32，氧分压81.2 mmHg，二氧化碳分压51.6 mmHg；生化全项：空腹Glu 8.9 mmol/L，甘油三酯5.45 mmol/L，胆固醇7.3 mmol/L；血液分析：WBC 13×109/L；腹部CT：阑尾增粗，直径17 mm，壁毛糙，脂肪间隙模糊，脂肪肝。心脏彩超：EF 61%，左房扩张，三尖瓣少量反流，肺动脉压32 mmHg。
胸片：两肺纹理增多模糊，心影增大。
1、急性阑尾炎2、高血压病3、脂肪肝4、肥胖症5、睡眠呼吸暂停综合征
患者进入手术室后，常规心电监护，建立外周静脉通路及有创动脉血压监测。备好可视喉镜，口咽通气道，环间膜穿刺等困难气道用具，患者头高300体位，高流量6 L/min纯氧密闭面罩充分预供氧，进行气道表麻，环甲膜穿刺给予2%利多卡因2 ml，1%丁卡因依次喷雾舌背和软腭，咽后壁及喉部。静脉予以右美托咪定0.5 μg/kg负荷量、盐酸戊乙奎醚1 mg。纤支镜引导下插入气管导管见到隆突后，插入ID7.5气管导管，插管顺利，导管固定于距门齿23 cm处，确定导管位置正确，连接呼吸机，静脉给予丙泊酚200 mg，罗库溴铵75 mg、舒芬太尼50 μg、地塞米松5 mg诱导，听诊双肺呼吸音对称，控制呼吸：潮气量600 ml,{理想体重（kg）＝身高（cm）-100，VT=8 ml/kg}、吸入氧浓度50%，呼吸频率14次/min，PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），术中间断胀肺。麻醉维持：七氟醚2%~3%，瑞芬太尼0.2~0.4 μg/（kg·min），罗库溴铵9 μg/（kg·min），维持深肌松，BIS 50~60，术中SpO2为93%。术中根据PetCO2调整机械通气参数，维持PetCO2在35 mmHg~45 mmHg。术中气道峰值压力维持在28~30 cmH2O，生命体征平稳。仰卧位下行腹腔镜下阑尾炎切除术，手术顺利，用时1.5 h，术中补液1500 ml，尿液15 ml，术毕应用0.5%的罗哌卡因20 ml进行切口局部麻醉。
术毕转入ICU呼吸机辅助呼吸，BP145/86 mmHg，HR 92次/min ,SpO2 96%，泵注右美托咪啶0.5 μg·kg-1·h-1维持，第2天患者神清合作，试停呼吸机后，呼吸氧和可，拔除气管导管，氧气雾化面罩吸氧。转入普通病房抗感染治疗，术后第4天出院。
肥胖患者身体脂肪过多积聚对机体若干个器官造成影响，伴随多种疾病如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、胃食管反流、睡眠疾病等。对麻醉医师来说，最需要关心的仍是肥胖引起的心肺系统的改变。呼吸系统整体顺应性降低，FRC、VC、TLC下降，导致患者肺储备能力降低以及增加呼吸做功，耗氧量和二氧化碳产量增多。尤其是仰卧位，头低脚高闭合气量增加导致小气道提早闭合，造成通气/血流比例失衡。此患者血气分析可以看出二氧化碳分压较正常人高。
肥胖患者头颈部脂肪增多可导致咽腔狭窄，气管外部脂肪可压迫呼吸道，患者可能存在颈部短粗，导致颈部活动受限，以及存在呼吸暂停综合征都是增加困难插管的因素[2,3]，可使麻醉快速诱导时发生快速缺氧。另外，该患者在麻醉复苏及术后发生低氧血症可能性增大，也应考虑在内。患者腹内压高，发生误吸的风险较高。此患者气道评估，Mallampati分级Ⅲ级，头颈活动度差，有困难气道的潜在危险，所以采用清醒镇静插管。
肥胖患者血容量、心排量增加，心脏做功增加，可导致高血压，左心室肥厚；同时呼吸暂停综合征造成的低氧血症会导致肺动脉高压、右心室肥厚、血脂升高和高密度脂蛋白降低等可导致冠心病。患者经历几年重度肥胖后，心脏因为要产生额外的心输出量来维持过多的脂肪灌注，心力衰竭就成为常见的并发症，多为舒张期心力衰竭。
肥胖可导致脂肪肝和蛋白尿等肝肾功能异常，以及并发非胰岛素依赖型糖尿病。肥胖患者脂肪以及非脂肪质量增加，影响脂溶性药物的分布，肥胖患者脑卒中及恶性肿瘤发生率显著增高。此患者本身血压和血糖较高，血压维持在最适血压±20%范围内，血糖控制在10.9 mmol/L以下。
肥胖患者椎管麻醉定位及穿刺困难，可借助超声等工具进行。由于肥胖导致腹内压增高，硬膜外充血，腔隙变窄，局麻药减量。
肥胖患者应避免使用过多的镇静类药，尤其是苯二氮卓类，可能出现仰卧位低氧血症，而过度镇静会加重气道梗阻，使患者病情进一步恶化，全麻诱导过程中应注意患者的体位（头高300体位和沙滩椅位）、充分预充氧（至少3min）或呼吸末氧饱和度>90%，选择适宜的麻醉剂，以及做好困难气道的准备[4]。
该患者存在的阻塞性睡眠呼吸暂停，诱导前准备阶段，患者处于头高脚低位，并持续通过麻醉面罩纯氧通气，提高自身氧储备，为控制气道提供充足的工作时间。
麻醉药可能会影响其已经失调的呼吸功能，无论采用何种麻醉方式，均应保证气道通畅，减少继发于通气阻塞或窒息引起的缺氧。如为明确困难气道可清醒插管，该患者由于极度肥胖，睡眠呼吸暂停综合征，采用了清醒插管方式。
麻醉药品选择短效静脉麻醉药如瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等脂肪组织蓄积较少的药物。为了避免药物过量，此患者药物剂量根据理想体重计算。由于挥发性麻醉药很少在脂肪组织中分布，并在停药后能很快排出体内，故病态肥胖病人非常适合使用挥发性麻醉药[4,5,6]。由于肥胖患者对吸入麻醉药的脱氟作用增加，相较丙泊酚，应用七氟烷患者睁眼和拔管时间更短，且术中循环更稳定，麻醉后恢复快。瑞芬太尼对心肌抑制的作用较小，因此本病例选择七氟烷-瑞芬太尼进行麻醉维持。
通气管理最主要是气道压和肺氧合功能。有研究显示，肥胖患者在麻醉诱导前即已存在一定面积的肺不张，机械通气后肺不张面积迅速增大。该患者采用吸入氧浓度>50%，以及中低水平PEEP，术中间断胀肺，改善患者氧合。术中补液按照理想体重补液，达到等量补液目的，防止肺水肿等[7,8]。
患者因腹腔镜手术，腹内压增加对心肺功能影响大，术中应严格控制气腹的流量及压力[9]。同时，术中头低位对功能残气量影响大，若因此出现低氧血症，及时与外科医生沟通，严密观察导管的深度，改变患者体位，纠正低氧血症。肥胖患者麻醉苏醒时也需非常谨慎，应避免全麻药物残余作用的不良影响，谨慎患者出现肺不张的可能及术后上呼吸道梗阻及呼吸抑制，该患者考虑术后呼吸功能并发症存在的风险较大，术后转入ICU尝试慢拔管。
术后镇痛也是麻醉计划的一部分，使用适当的非甾体类抗炎药、切口部位的局部浸润麻醉、硬膜外镇痛和周围神经阻滞技术可减少阿片类镇痛药所引起的不良后果。因此本患者术后采用切口局麻方式进行术后镇痛。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
