70岁女患，因"烧伤致全身多处皮肤缺损20天"入院。20天前患者因烤火致CO中毒昏迷，昏迷时间不详，昏迷后烧伤右侧颜面部、前胸部、右上肢创面形成，伴有大量热气吸入呼吸道，未予特殊处理，伤后立即送往当地医院，先后行"气管切开插管术"，"右眼球摘除术"、"颜面部、前胸部、右上臂扩创+右前臂截肢+负压吸引术"，为进一步诊治转入我院。病来精神、饮食欠佳、尿量减少，大便减少。
查体合作，神志清楚，气管切开，套管固定在位，右眼球摘除术后，右前臂截肢术后。烧伤创面分布于颜面、前胸部、右上肢，总面积约7%TBSA，多处骨坏死外露，关节囊破坏，部分创面肉芽组织生长。
根据患者病史、外院治疗经过，结合临床查体，诊断明确。
积极手术治疗、覆盖创面。第一次手术："右肩部创面扩创、骨水泥安置，右侧带蒂胸背动脉复合轴型皮瓣移植修复、筋膜瓣成形、皮片移植负压吸引+颜面部扩创得膜建覆盖术"；第二次手术："颜面部扩创、骨水泥安置、游离右侧股前外嵌合皮瓣移植修复、左下肢大隐静脉移植桥接、筋膜瓣成形术"。
术后6个月随访，肩部和面部皮瓣存活良好，无感染或坏死。填充骨水泥固定在位。两个供区均未发现增生性瘢痕生长。
烧伤整形外科；医疗美容科；修复重建外科
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1985年Gregory等[1]将肢体毁损伤描述为肢体神经、血管、骨及其覆盖的软组织4个重要结构中有3个受到明显损伤且对肢体存活造成严重威胁，但目前尚缺乏毁损伤的准确定义。毁损伤多由高能量、高速度、强暴力的致伤因素造成，表现为大面积软组织缺损，伤口污染严重，血管、神经、肌肉严重损伤和粉碎性骨折等[2]。我们报道1例因一氧化碳中毒烧伤导致颜面部和右肩部形成毁损性创面，通过皮瓣联合抗生素骨水泥序贯治疗得以快速修复。旨在为临床毁损伤快速修复治疗提供参考。
70岁女患，因"烧伤致全身多处皮肤缺损20天"入院。20天前患者因烤火致CO中毒昏迷，烧伤致右侧颜面部、前胸部、右上肢创面形成，伴有大量热气吸入呼吸道，昏迷时间不详，未予特殊处理，伤后立即送往当地医院，先后行"气管切开插管术"，"右眼球摘除术"、"颜面部、前胸部、右上臂扩创+右前臂截肢+负压吸引术"（图1），为进一步诊治2021年1月19日转入我院。病来精神、饮食欠佳、尿量减少，大便减少。
既往体健，否认"高血压、糖尿病"等慢性病病史；否认"乙肝、结核、伤寒"等传染病病史；否认药物及食物过敏史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。出生生长于原籍，无烟酒嗜好，无疫区接触史，无冶游史。家庭成员均体健，否认"高血压、糖尿病、肿瘤"等遗传倾向性病史，无类似病史。
颈肩部CT：右侧颌面部及右侧肩颈部大面积软组织缺损。双上肢CTA：右尺桡骨中远段及软组织缺损，所示右上肢动脉CTA未见明显异常。胸部CT：双肺少量肺炎，纤维化。双肺下叶部分肺不张，双侧少量胸腔积液。头颅CT：双侧大脑白质少量缺血灶、脱髓鞘病变。右眼缺失。右侧颌面部软组织缺失。双侧乳突、右侧上颌窦炎症。
诊断：1.烧伤致全身多处损伤7%TBSA Ⅲ°（颜面部、前胸部、右上肢） 2.右前臂截肢术后3.右眼球摘除术后4.一氧化碳中毒5.气管切开术后
诊断依据：1.病史：20天前患者因烤火致CO中毒昏迷，烧伤致右侧颜面部、前胸部、右上肢创面形成，伴有大量热气吸入呼吸道，于当地医院行"气管切开插管术"，"右眼球摘除术"、"颜面部、前胸部、右上臂扩创+右前臂截肢+负压吸引术"。
体格检查：查体合作，神志清楚，气管切开，套管固定在位，右眼球摘除术后，右前臂截肢术后。烧伤创面分布于颜面、前胸部、右上肢，总面积约7%TBSA。
2．辅助检查：颈部CT：右侧颌面部及右侧肩颈部大面积软组织缺损。双下肢CTA：右尺桡骨中远段及软组织缺损，所示右上肢动脉CTA未见明显异常。胸部CT：双肺少量肺炎，纤维化。双肺下叶部分肺不张，双侧少量胸腔积液。头颅CT：双侧大脑白质少量缺血灶、脱髓鞘病变。右眼缺失。右侧颌面部软组织缺失。双侧乳突、右侧上颌窦炎症。
鉴别诊断：根据患者病史、查体及相关辅助检查，诊断明确。
共进行了两次手术治疗，2021年1月22日第一次手术行"右肩部创面扩创、骨水泥安置，右侧带蒂胸背动脉复合轴型皮瓣移植修复、筋膜瓣成形、皮片移植负压吸引+颜面部扩创的膜建覆盖术"（图2）；2021年1月29日第二次手术行"颜面部扩创、骨水泥安置、游离右侧股前外嵌合轴型皮瓣移植修复、左下肢大隐静脉移植桥接、筋膜瓣成形术"（图3）。
患者对治疗效果满意，术后进行了6个月的随访，患者右肩部和面部皮瓣存活良好，无感染及坏死等，基本解剖形态完整，保持了一定功能。供区瘢痕呈线性，无明显增生等（图4）。
烧创伤引起的毁损伤在临床中较为常见，常伴有关节、骨、肌腱、血管和神经外露或损伤，对机体形态和功能影响较大，修复困难，给患者个人、家庭及社会造成巨大的精神和经济负担[3]。针对毁损性创面的修复，国内外学者均强调严格把握手术时机、个体化治疗[4,5,6]策略选择和后期功能锻炼的整体治疗，坚持"损伤控制外科"和"生命重于肢体"的理念[7]。
近年来，一些创面修复新技术不断涌现，如封闭负压引流技术[8]、肢体血运重建技术[9]、骨折外固定技术、显微血管外科技术[10,11]、游离皮瓣移植技术[12,13]等。传统修复方法也在不断改进，毁损性创面的修复效果正逐渐提高。
本案例患者入院前已行气管切开、创面清创及负压封闭引流治疗，这为二期皮瓣移植修复创造了基础条件。第一次手术根据肩部创面大小设计右侧胸背动脉复合背阔肌轴型皮瓣联合骨水泥安置修复肩部创伤，重建肩关节囊及三角肌缺损。第二次手术设计游离右侧股前外皮瓣，做左下肢大隐静脉移植桥接，联合抗生素骨水泥安置修复面颈部创面。随后进行了为期6个月的随访，发现右肩部和面部皮瓣存活良好，无感染及坏死等，局部基本解剖形态完整，保持了一定功能。为了尽快修复创面，本病例采用了骨水泥联合皮瓣的方法，先用骨水泥覆盖清创后的骨外露创面，再用皮瓣覆盖可以加快修复过程。在笔者单位，骨水泥和皮瓣联合或序列使用在慢性骨髓炎、糖尿病足和各种急性创面的修复中均进行了尝试，取得了不错的治疗效果。
本案例展示了抗生素骨水泥联合游离皮瓣对毁损性创面具有良好的修复效果。抗生素骨水泥不仅能暂时覆盖骨外露创面，而且能改变创面局部的微环境，提高骨生长相关因子的表达，如血管内皮生长因子、骨形态发生蛋白2和转化生长因子β1，这三种因子对成骨细胞增殖和骨愈合至关重要[14,15]，其还具有局部释放高浓度抗生素、诱导血管新生[16]等优点，是治疗严重烧创伤合并骨外露或骨质破坏的毁损性创面的理想选择[17,18,19]。本病例中骨水泥起到了两个作用：第一是覆盖坏死骨清创后骨创面，持续释放抗生素预防和控制骨感染；第二抗生素骨水泥在面部起到了支撑作用，类似惰性假体材料的方式维持面部的形态。目前骨水泥也被用作3D打印的材料[20,21,22]，长期保留在人体。针对毁损性创面，应用恰当的皮瓣修复无疑是一种有效的手段来最大限度地保留受损部位的形态和功能，这对降低严重烧创伤的残疾率具有重大的意义。
回顾本案例，仍有很多缺憾之处，如皮瓣内无神经移植物，感觉迟钝；右耳及右眼并未重建，美观不足，且耳分泌物可能有窦道形成的隐患。由于客观条件，患者术后康复锻炼力度不够。总体上，患者对创面修复效果是满意的。抗生素骨水泥重建联合皮瓣修复是治疗严重毁损伤的有效方法，在本病例中得到了集中体现。今后还需要汇集更多的临床经验，为毁损伤治疗带来福音。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
