患者女性，69岁，主因"入院前7天与新冠肺炎确诊患者有过密切接触，后间断发热，逐渐出现咳嗽"入院。入院后诊断为新型冠状病毒感染的肺炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死；类风湿性关节炎；慢性胃炎。经专家组会诊考虑为新冠肺炎重型患者，临床综合情况为危重型。
周身酸痛、上腹部疼痛，右侧胸部及后背部持续疼痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物。
营养风险筛查评分5分，生化指标：白蛋白26.8g/L，葡萄糖5mmol/L，血红蛋白104g/L，C反应蛋白30.788ug/ml，尿酮体阳性。膳食评估：膳食摄入较发病前减少1/2。体格检查：身高164cm，体重50kg，BMI=18.6kg/m2
临床综合治疗、营养治疗（膳食营养联合口服营养补充（ONS））
患者肺部CT表现和临床症状好转，1周后，经专家组会诊后患者由危重型转为重型，食欲也较前明显增加，营养指标得到改善。2周后，患者情况进一步好转，心肌酶和BNP等心脏指标基本恢复正常，患者由重型转为普通型。经过20多天治疗，患者营养状态较前好转，体能较前恢复，治愈出院。
营养科；老年科
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新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）（以下简称新冠肺炎）是以发热、干咳、乏力为主要表现的急性传染病，人群普遍易感[1]。当前新冠肺炎流行，基础营养状况较差的老年人和慢病患者感染后病情更加危重，老年人由于衰老、免疫功能下降、多种慢病共存等影响，患病风险更高。在确诊患者中，31.2%为60岁以上老年人，新冠肺炎全国粗病死率2.3%，在死亡病例中，60岁以上老年人达81%，老年人群属于本次疫情的高风险人群[2]。营养治疗是基础治疗手段，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一。有研究表明,对重症肺炎患者实施早期肠内营养治疗,能够在很大程度上使感染性并发症发生率降低，缩短患者的住院时间。所以说，营养治疗是重症肺炎治疗的重要环节和组成部分[3]。本文通过报道一例老年重症新冠肺炎病人的治疗过程及预后，阐释新冠肺炎营养状况的评估、营养治疗方案的选择、营养治疗的实施流程以及治疗效果的评价，总结该病人营养治疗过程中的经验，为更好地实施老年重症新冠肺炎营养治疗提供参考。
患者女性，69岁，入院前7天与新冠肺炎确诊患者有过密切接触，后间断发热，逐渐出现咳嗽，偶有少许白痰，自服"连花清瘟""蒲地蓝"及退热等治疗，体温可降至正常。患者于入院前4天再次出现发热，体温最高达39度，伴畏寒，无寒战，伴乏力，上腹部不适，全身肌肉酸痛，自服"布洛芬"退热治疗后体温降至正常。入院前1天无明显诱因出现周身酸痛、上腹部疼痛，右侧胸部及后背部持续疼痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物。患者于入院前在外院查CK、CK-MB、TnT升高明显，结合心电图表现，考虑"急性ST段抬高型心肌梗死"。患者既往类风湿关节炎病史40余年，慢性胃炎1年，入院后诊断为新型冠状病毒感染的肺炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死；类风湿性关节炎；慢性胃炎。经专家组会诊考虑为新冠肺炎重型患者，临床综合情况为危重型。患者自发病以来，精神欠佳，食欲差，二便正常，体力较前下降，体重无明显减轻。患者入院后给予对症支持治疗，2月9日开始实施规范营养治。
体格检查：身高164cm，体重50kg，BMI=18.6kg/m2。生化指标：营养治疗前总蛋白51.8g/L，白蛋白26.8g/L，葡萄糖5mmol/L，钠139mmol/L，钾4.7mmol/L，总淋巴细胞计数1.04*108/L，白细胞8.99*109/L，血红蛋白104g/L，C反应蛋白30.788ug/ml，尿酮体阳性。消化道情况：恶心、食欲差、大便不成形，每天1-2次。膳食评估：患者发病后食欲下降，膳食摄入较发病前减少1/2。总能量905kcal，氮量5.5g，蛋白质34.7g（15.3%），脂肪24.3g(24.1%)，碳水化合物137.2g（60.6%）。营养状况综合评估结果：急性疾病相关性营养不良；饥饿相关性营养不良；蛋白质-能量营养不良；低蛋白血症。
营养风险筛查：评分5分，存在营养风险（营养受损状况评分2分，疾病严重程度评分3分）：对该患者进行营养风险筛查，根据《天津市新型冠状病毒感染的肺炎患者临床营养诊疗规范（试行）》（以下简称《规范》）中的指导意见，选用NRS-2002（Nutritional Risk Screening 2002）作为新冠肺炎患者营养风险筛查的工具[4]。NRS-2002能准确预测患者在临床治疗过程中可能出现的营养风险，具有良好的预测效力、可信度和操作性[5]。总分大于或等于3分者被认为有营养风险。营养状况部分重点为既往与发病后膳食摄入情况，以及是否存在低体重（BMI<18.5），患者目前饮食为平常的一半，所以营养状况评分为2分；疾病状况可参照普通型、重型、危重型患者（参考临床诊断标准），按照《规范》中建议分别给予1分、2分、3分的指导意见，本例患者疾病分型为危重型，所以疾病状态评分为3分；年龄68岁，小于70岁。患者NRS-2002总评分为5分。
对患者进行营养筛查与评估后，考虑患者膳食摄入量不足，机体处于高分解代谢状态，能量及蛋白质的需求增加，计划在膳食基础上给予肠内营养治疗。采用"个体化营养素补充+称重膳食"方案。称重膳食指按照人体合成代谢需求，规范能量、蛋白、脂肪、碳水化合物等营养素的供给量和比例，并将其转换成食物内容，编排成膳食食谱，量化配制成每餐膳食。根据合并病情、膳食摄入量个体化，称重膳食精确到克，调整营养素补充剂量。并根据病情变化调整每日营养素补充剂量。同时在病房发放电子秤，患者负责记录每餐剩余膳食量并反馈给营养医师。
患者目标能量确定为1700-1800kcal，参考拇指法则、H-B回归公式、正常人推荐摄入量综合考虑得到。治疗第一天膳食中能量给予1156kcal，口服营养补充剂(oral nutrition supplementation, ONS)能量265kcal（包括全营养配方制剂45克、非全营养素乳清蛋白15克、益生菌10克、膳食纤维6克等）。患者食欲较前好转，营养治疗第6天患者因心理应激，食欲下降，并且出现牙龈肿胀，影响正常进食，改为半流质饮食，每日能量为900kcal，同时增加口服营养素能量和氮量供给，能量由265kcal增加到392kcal（包括全营养配方制剂60克、非全营养素乳清蛋白30克、益生菌10克、膳食纤维6克等），并注意调整三大营养物质比例。营养治疗第10天患者牙龈肿胀明显好转，食欲较前改善，饮食由半流质改为称重饮食。患者饮食摄入量进一步增加，将口服营养素减量。在治疗期间根据目标摄入量，通过口服ONS将剩余能量补足，同时详细记录每日能量摄入情况。在此期间，通过鼓励、心理疏导等方式促进患者进食。随着病情好转，患者咳嗽状况较前期明显好转，无发热，大小便正常，无腹泻，睡眠明显好转，食欲恢复到正常水平，治疗后期膳食量和ONS总能量达到目标摄入量，在保证总能量供给基础上，治疗期间注重供能物质的比例，蛋白质比例为18%~22%，脂肪25.7%~27.3%，碳水化合物50.7%~56.3%。详见图1，图2。
患者自发病后，由于机体炎症反应、摄食量减少等多方面原因，各项指标出现明显变化。体温、心率等生命体征恢复正常，C-反应蛋白入院时即达到了49μg/ml。总蛋白由入院65.3g/L，降至最低51.8g/L，白蛋白由入院34.3g/L降至最低26.8g/L，提示机体炎症反应导致了严重的负氮平衡。血红蛋白由入院160g/L，降至104g/L，根据新冠肺炎患者血液中含有新冠病毒，新冠病毒有可能进入骨髓等造血系统，而影响造血。肝肾功能也出现了异常，这可能与炎症反应期间造成机体物质代谢紊乱有关。
患者经营养治疗和综合治疗后，CRP水平明显下降，由49μg/ml降至9.43μg/ml，IL-6由入院53pg/ml降至3.9pg/ml。营养状况较前明显好转。出院时，总蛋白提升至65.1g/L，白蛋白35.5g/L，血红蛋白仍未恢复到入院时水平，这可能跟血浆蛋白的生物半衰期较长有关。淋巴细胞计数由营养治疗前的1.04×109/L，提升至出院时的1.63×109/L，超过了入院时的淋巴细胞计数水平，说明患者免疫功能得到较大恢复。同时提示，冠状病毒进入人体后消耗或破坏淋巴细胞，特别是T淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能下降。康复期间，免疫系统也率先恢复，明显快于血浆蛋白等营养指标的变化。肝肾功能异常也得到纠正，尿酮体也转为阴性，见图3，图4，图5，图6，图7，图8。
在临床综合治疗和营养治疗下，患者肺部CT表现和临床症状好转，于2月16日，经专家组会诊后患者由危重型转为重型，食欲也较前明显增加，营养指标得到改善。一周后，患者情况进一步好转，心肌酶和BNP等心脏指标基本恢复正常，于2月24日，患者由重型转为普通型。经过20多天治疗，患者营养状态较前好转，体能较前恢复，治愈出院。血清白蛋白、淋巴细胞总数等化验指标较治疗前均有改善、尿酮体转阴。血红蛋白仍未恢复到正常值，出院后继续营养诊疗追踪指导，并开具《新冠肺炎出院患者膳食营养治疗单》，内容包括：营养治疗目标，每日膳食摄入成分及数量、食物选择的范围、注意事项等，以促进患者出院后达到或接近正常人体健康状态。
新型冠状病毒导致的重症肺炎患者由于感染、发热、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭的存在，机体处于高分解代谢状态，能量及蛋白质的需求增加，加之一种或多种基础疾病，易出现严重营养不良。营养不良会进一步加重机体免疫功能障碍，降低呼吸机功能，加重病情，影响治疗效果，导致不良预后。COVID -19缺乏特效治疗手段，提高免疫力、对症处理、支持治疗是目前的主要措施[6]。营养治疗是新冠患者治疗的一部分[7]，是提高免疫力的关键，是重症患者治疗的重要环节和组成内容。
本例患者营养治疗过程中以调整膳食营养为主，为改善营养不良状态，在膳食基础上给予口服营养补充剂。膳食营养调整过程中根据患者消化功能恢复逐渐增加食物内容，并添加全营养素、乳清蛋白，同时为了改善患者肠道功能，给予了膳食纤维、益生菌、谷氨酰胺等。有研究表明，营养素的补充可以抑制炎症细胞因子反应，减轻COVID-19感染所带来的炎症损伤[8]。营养治疗目的在于提升新冠患者免疫功能和抗病能力，改善疾病状况，防止疾病进展。营养治疗不是简单营养物质的供给，而是调整机体物质代谢、促进内环境稳态、降低炎症状态、改善细胞功能、增加食欲的针对性治疗。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
