患者，男，54岁，因"进行性腹胀加重10天，突发胸闷气促1小时"入院。入院前10天无诱因出现腹胀，入院前2天于外院行腹部CT示"大量腹水"，入院前1小时出现胸闷气促后收入院。患者既往行腰背部黑痣切除术，家族中无类似病史。
一般情况良好，体格检查：听诊呼吸急促，30次/分，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。腰背部见一长约4cm陈旧手术瘢痕，瘢痕上可见数枚大小不等，边界不规则的扁平黑褐色斑块，最大约1cm，左右大腿根部可见大小约0.6cm的扁平黑褐色斑块，边界不规则。
全腹增强CT：腹盆腔大量积液，腹膜、网膜、肠系膜弥漫增厚并多发软组织影。PET-CT：全身多处代谢增高，双肺多发转移，腹膜、网膜、盆腹腔、肠系膜见弥漫性增厚，代谢增高。腹腔镜探查：腹腔大量淡黄色腹水，大网膜挛缩，腹膜、网膜、肠系膜大量粉红色、串珠样、实性种植结节，予切取活检。术后病理：瘤细胞内色素不明显，核异型性明显，病理性核分裂像多见。免疫组化：Vim(+)，MelanA(+)，S-100(+)，HMB45(-)，BRAF-V600E(+)。结合痣手术史、临床表现、组织形态及免疫组化，诊断：无色素型恶性黑色素瘤（Ⅳ期，腹腔广泛转移）。
入院时腹胀、胸闷、气促，行超声引导下腹腔穿刺置管，引流出淡黄色透明清亮液体3000ml后，上述症状明显缓解。行腹腔镜探查活检明确病理性质后，予免疫治疗联合靶向治疗，方案为：特瑞普利单抗200mg，q3W，维莫菲尼960mg bid。
予3周期上述方案治疗后，患者腹胀、胸闷症状明显缓解，全腹增强CT示：腹水明显减少，腹膜、网膜、肠系膜及膀胱直肠陷凹弥漫腹膜增厚伴多发结节，较前明显减少。
胃肠外科；消化内科；肿瘤科；皮肤科
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恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是一种起源于神经嵴黑色素细胞、或色素细胞、或其母细胞的高度恶性肿瘤，预后差，死亡率高[1]。4%的黑色素瘤会出现远处转移[2]，常见转移部位包括肺、脑、肝、骨[3]。恶性黑色素瘤腹腔转移多来源于明确的卵巢或胃肠道原发病灶[4,5,6]，由皮肤直接转移而来的情况少见。本文报道了1例罕见的无色素型黑色素瘤发生腹腔广泛转移的病例，极易误诊为消化道恶性肿瘤。在结合痣手术史、腹腔镜探查活检及原切除痣病理免疫组化后，考虑为复合痣术后复发恶变为黑色素瘤，提示复合痣切除后仍有进展为黑色素瘤的可能。现将诊治经过记录如下。
患者，男性，54岁，入院前10天无诱因出现腹胀，呈进行性加重，无法自行缓解。入院前2天行胸腹增强CT示：两肺多发实性结节，纵膈及食管下段多发肿大淋巴结，腹膜、网膜、肠系膜弥漫性增厚并多发软组织低密度影，腹盆腔积液（图1）。胃镜检查未见肿瘤病灶。入我科前1小时，出现胸闷、气促。2017年8月于外院行腰背部黑痣切除术，当时病理结果回报"皮内痣"，家族中无类似病史。
入院查体：神志清楚，体温36.0℃，心率92次/分，呼吸30次/分，血压149/105mmHg。腹膨隆，无胃肠型及蠕动波，全腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。腰背部见一长约4cm纵行手术瘢痕，其上可见数枚大小不等，边界不规则的扁平黑褐色斑块，最大约1cm。左右大腿根部可见大小约0.6cm的扁平黑褐色斑块，边界不规则（图2）。
实验室检查：腹水：一般细菌、真菌、抗酸杆菌培养及鉴定阴性，甲胎蛋白及胃肠癌三项（CA72-4、CA-199、CEA）阴性，乳糜试验阳性，乳酸脱氢LDH 286U/L。血清学：CA-125 131.43U/ml，LDH 248U/L，甲胎蛋白及胃肠癌三项阴性。
PET-CT（图3）：腹膜弥漫性增厚、代谢增高，纵膈多发高代谢灶，考虑恶性肿瘤；腰背部浅表及胃肠道未见高代谢病灶。
腹腔镜手术探查（图4）：腹腔大量淡黄色腹水；大网膜挛缩，腹膜、网膜、肠系膜大量粉红色、串珠样、实性种植结节，质脆，触之易出血，探查胃，十二指肠、小肠、阑尾、结肠，未发现明显原发病灶。
术中快速病理及脱落细胞学：术中行大网膜结节活检，见低分化腺癌浸润。脱落细胞学察见个别异型细胞，类似腺癌表现（图5）。
术后病理及免疫组化：瘤细胞呈片巢状分布，胞浆丰富，细胞内色素不明显，核异型性明显，可见核沟、核膜皱褶，核大深染，核浆比增高，可见核仁，病理性核分裂象多见，可见片灶状坏死；Vim(+)、MelanA(+)、S-100(+)、HMB45(-)、Ki-67(+,热点区域80%)、BRAF-V600E(+)（图6）。
患者既往无黑色素瘤病史，我院会诊患者原黑痣切除标本：镜下痣细胞主要在真皮内，少部分位于真皮与表皮交界的表皮侧，呈小巢或散在分布于，部分色素性痣细胞胞浆丰富，核居中或者偏位，有小核仁，部分细胞体积小，呈淋巴细胞样，无明显异型，核分裂像罕见，支持复合痣诊断（图7）。
患者既往无黑色素瘤病史，且一般黑色素瘤病灶葡萄糖摄取常呈现高代谢，而本例患者病灶葡萄糖摄取率远低于典型恶性黑色素瘤表现，PET-CT结果更倾向于消化道恶性肿瘤（腺癌可能性大），但内镜检查未见明确病灶。
经全院腹腔恶性肿瘤多学科（Multi-Disciplinary Team，MDT）专家会诊，认为应行腹腔镜探查活检，明确病理性质。术中探查见腹腔种植灶为粉红色、串珠状、实性结节，形态与胃肠道腺癌种植灶完全不同，探查范围内消化道未发现明显原发病灶。术后病理提示黑色素瘤可能，但镜下未见明显色素沉积，结合免疫组化，诊断为：无色素型恶性黑色素瘤。
患者既往黑痣切除术后病理回报"皮内痣"，我院病理科会诊该样本并加做免疫组化，提示"复合痣"可能。患者既往手术瘢痕周围有新发黑色斑块，结合腹腔镜探查活检结果，不排除为恶性黑色素瘤病灶，但患者及家属希望尽快治疗，考虑腹腔病灶病理诊断明确，再次行皮肤黑斑活检不影响治疗方案的制定，且会增加患者的痛苦和等待时间，遂未再行活检。
尽管该患者痣细胞异型不明显，免疫组化细胞增殖指数不高，但结合患者病史，最终考虑为皮肤复合痣切除后复发恶变为恶性黑色素瘤，诊断为恶性黑色素瘤（Ⅳ期，腹腔广泛转移）。
患者入院时胸闷、气促考虑大量腹水引起膈肌上抬所致，行超声引导下腹腔穿刺置管引流，引流出淡黄色透明清亮液体3000ml后，腹胀、胸闷、气促症状明显缓解，后平均每日引流腹水约2000ml。因肿瘤性质不明，行腹腔镜探查活检，详细过程见"检查方法"部分，术中诊断恶性肿瘤腹腔广泛转移，行网膜结节切除活检术。术后依据恶性黑色素瘤NCCN指南[7]，医院多学科团队制定了免疫联合靶向治疗方案，具体为：特瑞普利单抗200mg，q3W，维莫菲尼960mg bid。
行3周期上述治疗后，患者腹胀、胸闷症状明显缓解，全腹增强CT（图8）：腰背部原术区未见肿瘤复发征象；腹膜、网膜、肠系膜及膀胱直肠陷凹弥漫性增厚伴多发结节，但较前明显减少，提示目前治疗方案有效。
痣恶变为黑色素瘤的终生风险较低，在男性、女性仅分别为0.03%、0.009%[8]。尽管本例患者痣细胞异型不明显，细胞增殖指数不高，根据第8版AJCC分期[2]，理论上发生黑色素瘤恶变的风险很低，但实际上却出现了皮肤复合痣切除后的复发、恶变和转移。相较于黑色素瘤在原发部位复发，其在其他部位复发转移的概率更高[9]，且4%~12%的转移性黑色素瘤无法明确原发灶的位置[10]，这提示肿瘤细胞可能在形成原发实体肿瘤前已经扩散[11]，为本文复合痣切除术后复发恶变为黑色素瘤，伴腹腔广泛转移的病例提供了科学合理的解释。
针对晚期恶性黑色素瘤转移灶的识别检测，PET-CT相比于CT及超声等常规影像学检查更具优势，有研究报道PET-CT的敏感性为68%-87%，特异性为77%~100%[12]，其结果可影响高达30%黑色素瘤患者的治疗决策[13,14]。虽然本例患者行PET-CT检查前尚未明确黑色素瘤诊断，但PET-CT发现腹膜弥漫增厚并代谢增高，为腹腔镜探查活检提供了证据支撑，也为患者肿瘤分期和后续治疗方案提供了临床依据。
PET-CT虽能有效识别恶性肿瘤腹腔转移灶，但作为一种影像检查手段，既不能直观看清病灶大体形态，也不能对病灶定性，在诊断上存在一定的局限性。为进一步明确诊断，遂行腹腔镜探查术。腹腔镜作为一种微创技术，不仅是治疗手段，还是检查手段，尤其对于性质不明的腹腔转移恶性肿瘤，不仅能直接观察到病灶形态，还能获取充足的组织帮助明确诊断，有效弥补了影像学检查的不足。本例患者术中见肿瘤广泛分布于腹膜、网膜、肠系膜，但胃肠道全程浆膜及其他腹腔脏器未见明确原发灶，且转移灶形态为粉红色、串珠样、实性结节，这与消化系统恶性肿瘤腹腔转移表现完全不同，遂对病灶切除活检以明确病理性质。
患者术前PET-CT未见消化道高代谢灶，结合腹腔镜探查结果，初步排除消化系统原发肿瘤可能，腹腔镜探查未见明显黑色素沉积，经病理及免疫组化确诊，该病例为无色素型恶性黑色素瘤。通过查阅文献得知，约2%~9%的黑色素瘤可能没有色素沉着的临床表现或组织病理学证据[15,16]，这与常见的黑色素瘤表现区别较大，易给诊断带来困扰。免疫组化S-100、HMB45、MelanA均是诊断黑色素瘤的特异指标，阳性结果有助于黑色素瘤的鉴别与诊断[17,18,19,20,21,22]。S-100对少色素特别是无色素黑色素瘤均有较强反应，其敏感性高，特异性低，其阳性表达可作为无色素型黑色素瘤的诊断指标。HMB45是抗黑色素瘤抗体，特异度接近100%，灵敏度约为93%，对确诊无色素性瘤细胞极为重要。MelanA与HMB45的临床特征相似，联合使用上述肿瘤标志物可以提高诊断的准确性。本例患者虽镜下未见明显黑色素沉积，但S-100及MelanA检测阳性，符合无色素型黑色素瘤诊断。与典型恶性黑色素瘤相比，无色素型黑色素瘤更易出现区域或远处转移[23]，且预后更差[24]。
综上所述，复合痣复发恶变为无色素型黑色素瘤伴腹腔转移的情况少见，其用药方案与消化道恶性肿瘤伴腹腔转移截然不同，一旦误诊将导致严重后果，影响患者预后。黑色素瘤腹腔转移的临床表现不具特异性，当接诊有消化道症状但原发灶不明的腹腔转移癌患者，不能先入为主认为是消化道肿瘤，应详细问诊查体，明确患者皮肤有无黑痣，追问有无痣切除史，排除黑色素瘤，尤其是无色素型黑色素瘤，必要时可通过腹腔镜手术探查活检明确诊断。本例提示皮肤复合痣即使切除后，在临床上仍有复发、恶变和转移的可能，建议定期复查。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
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