年轻患者，在诊断为早期乳腺癌后，给予根治性手术、辅助化疗、辅助放疗、辅助内分泌治疗，2年余后出现肺转移，一线外院给予"多西他赛+吡柔比星"方案化疗两周期，疗效评价PD。
患者神志清，精神可，ECOG评分1分，大小便基本正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身无明显压痛，肝脾未触及明显肿大。
血常规、肝肾功能等指标均正常。胸部CT显示多发肺转移。上腹部彩超未见明显异常。骨扫描显示全身骨质代谢未见明显异常。头颅增强MRI未见明显异常。原发灶病理会诊（B110682）示：（左乳）浸润性导管癌，IHC：ER 90%，PR 65%，HER-2-、Ki67 5%。肺部结节不易穿刺。
原发灶免疫组化提示为PR单阳性，一线行"多西他赛+吡柔比星"方案化疗2周期，疗效评价PD。再次对原发灶会诊提示为ER、PR强阳性，二线行"长春瑞滨+顺铂"方案化疗4周期，疗效评价SD（好转），但不良反应部分耐受。二线维持治疗"双侧卵巢切除术后"采用阿那曲唑内分泌治疗，疗效评价PR，后出现纵膈淋巴结转移，TTP达76月。遂行穿刺提示为HR+/HER2+型，为患者争取了抗HER2靶向治疗的机会，三线采用"长春瑞滨+曲妥珠单抗"方案化疗，疗效评价SD，TTF=4.3个月。三线维持治疗采用氟维司群联合赫赛汀治疗，疗效评价SD，2018年8月提示纵膈淋巴结增大，TTP=5月。四线治疗采用"拉帕替尼/吡咯替尼+卡培他滨"，疗效评价SD(好转)，TTF=12.7月。2019年8月28日左胸壁新出现溃烂，不排除疾病进展，胸壁活检未见癌细胞。五线治疗采用"长春瑞滨+曲妥珠单抗"方案治疗9周期，疗效评价SD，TTP=6.2月。2020年3月31日右锁骨上淋巴结新发，穿刺病理：癌浸润转移。免疫组化：ER<1%、PR<1%、CerbB23+、Ki-67约70%。六线行"吡咯替尼+卡培他滨"方案治疗1周期，疗效评价SD，左胸壁溃较前增大，TTF=1月，2020年4月30日行左胸壁活检仍未见癌细胞。七线治疗采用"吉西他滨+吡咯替尼"治疗4周期，期间行"左胸壁扩创术"，总体评价SD，因淋巴结略增大，TTF=3.6个月。七线治疗采用"长春瑞滨+吡咯替尼"治疗14周期，期间行纵隔及右侧锁骨上区放疗，疗效评价SD，TTP=11月。2021年8月24日复查提示肝脏新发转移，行"MRG002"试验药物治疗3周期，疗效评价SD，目前仍在治疗中。
患者通过全程管理的治疗模式，采用"强化+维持"的治疗策略，经过多学科讨论，局部与全身治疗的有机结合，从诊断转移到目前为止生存时间已接近11年，实现了真正的"慢性病"和长期生存。而转移灶的再次活检，从原发灶的HR+/HER2-型，到转移灶穿刺活检的HER2+型，为患者争取了抗HER2靶向治疗的机会，拓宽了治疗药物的选择，使患者得以长期生存。
乳腺科；肿瘤科
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年轻患者，在诊断为早期乳腺癌后，给予根治性手术、辅助化疗、辅助放疗、辅助内分泌治疗，2年余后出现肺转移。患者通过全程管理的治疗模式，采用"强化+维持"的治疗策略，经过多学科讨论，局部与全身治疗的有机结合，从诊断复发转移到目前共接受了九线治疗，而其生存时间已接近11年。晚期乳腺癌其实就像"慢性病"一样，患者能长期带瘤生存。另外转移灶的再次活检，从原发灶的HR+/HER2-型，到转移灶穿刺活检的HER2+型，为患者争取了抗HER2靶向治疗的机会，拓宽了治疗药物的选择，使患者得以长期生存。
女性患者，1972年7月生，2011年2月9日因"左乳癌术后2年余，肺转移1月余"为主诉就诊于我院乳腺科。
血常规、肝肾功能等指标均正常。胸部CT显示多发肺转移。上腹部彩超未见明显异常。骨扫描显示全身骨质代谢未见明显异常，头颅增强MRI未见明显异常。2019年8月28日左胸壁新出现溃烂，胸壁活检未见癌细胞；2020年3月31日右锁骨上淋巴结新发，穿刺病理癌浸润转移；2021年8月24日复查提示肝脏新发转移。
2008年8月25日因患左乳癌外院行左乳改良根治术，术后病理示（F08300）：肿块4 cm ×3 cm×2 cm，左乳浸润性导管癌，腋下淋巴结8/19查见癌转移；IHC：ER-,PR+,HER2-,Ki-67<10%，p53弱+。术后分期为pT2N2M0。术后于该院行FAC方案化疗六周期，具体为：多柔比星50 mgd1+环磷酰胺600 mg d1、d8+5-Fu 750 mg d1、d8，q3w。化疗后行辅助放疗1月，具体不详。放疗后行三苯氧胺10mg，bid，po辅助内分泌治疗。DFS=27月。2010年11月22日在外院复查胸部CT示双肺多发转移。
一线治疗：外院2010年12月起给予TA方案化疗两周期，具体为：多西他赛120 mgd1+吡柔比星60 mgd1，q21d。疗效评价PD，TTP=1月余。
2011年2月9日来我院，CT检查示双肺多发转移。病理会诊示：（B110682）（左乳）浸润性导管癌，IHC：ER 90%，PR 65%，HER-2-、Ki67 5%。完善检查诊断：左乳癌术后肺转移。
二线治疗：2011年2月12日起行NP方案化疗四周期，具体为：长春瑞滨90 mg分d1、d8(24.5 mg/m2)+顺铂140 mg(76.2 mg/m2)分d1-3，q21d。疗效评价SD（好转），因不良反应重无法耐受，TTF=3月。
二线维持：结合免疫组化情况，考虑内分泌治疗有效的可能性大，患者处于绝经前，于2011年5月11日在当地医院行双侧卵巢切除术，术后2011年5月至2017年10月21日行阿那曲唑1 mgpoqd内分泌治疗，总体疗效评价PR。2017年9月25日复查CT提示纵膈淋巴结较前增大，TTP=76月。
三线治疗：2017年10月10日行纵隔淋巴结穿刺病理：癌浸润/转移。IHC：ER 80%+弱-强阳性，PR<1%，CerbB-23+，AR 80%+，Ki-67 40%+。因经济原因拒绝行帕妥珠单抗治疗，2017年10月25日至2018年2月8日行NH方案化疗6周期，具体为：长春瑞滨50 mgd1、40 mg d8(26 mg/m2)，q3w+曲妥珠单抗首剂8mg/kg，后续6 mg/kg q3w，疗效评价SD，TTF=4.3个月。
三线维持：结合激素受体为阳性，2018年3月4日起给予氟维司群联合赫赛汀治疗，疗效评价SD，2018年8月提示纵隔淋巴结增大，病情进展，TTP=5月。
四线治疗：2018年8月7日至2018年11月29日给予吡咯替尼联合卡培他滨治疗，疗效评价SD(好转)，TTF=3.7个月，2018年11月29日更换为拉帕替尼联合卡培他滨治疗，疗效评价SD(好转)，TTF=9个月。
五线治疗：2019年8月28日新出现左胸壁溃，不排除疾病进展，胸壁活检未见癌细胞。2019年8月30日至2020年3月行长春瑞滨软囊联合赫赛汀方案治疗，具体为:长春瑞滨软胶囊100 mg(57.8 mg/m2）d1，qw+曲妥珠单抗首剂8 mg/kg，后剂6 mg/kgq3w，疗效评价SD，TTP=6.2月。
六线治疗：2020年3月溃疡面较前略增大。病理(B2002894)：(左壁溃)镜下可见皮肤、角化物及炎性坏死及出血。病理(B2003018)：(右锁骨上淋巴结)癌浸润转移，免疫标记提示乳腺来源。免疫组化：ER<1%、PR<1%、CerbB23+、Ki-67约70%，淋巴结病灶增大，行右锁骨上淋巴结穿刺活检提示为HER2阳性型，经MDT，2020年4月2日起给予吡咯替尼联合卡培他滨口服治疗，疗效评价SD，左胸壁溃较前增大，TTF=1月。
七线治疗：2020年4月30日行MDT，CT示多发淋巴结稳定、左胸壁未确诊转移，建议继续选择原方案治疗或白蛋白紫杉醇/吉西他滨联合吡咯替尼治疗。2020年5月4日至2020年7月31日行GB方案化疗行四周期，具体为：吉西他滨1800 mg(998.1 mg/m2 )d1、8q3w+吡咯替尼400 mg po qd，疗效评价SD。2020年6月4日在我院全麻下行左胸壁扩创术，2020年8月复查淋巴结略增大，总体评价SD，TTF=3.6个月，患者要求更换方案。
八线治疗：既往多线治疗耐药，MDT推荐白蛋白紫杉醇+赛普汀治疗，右锁骨上区及纵膈淋巴结区行放疗，因经济原因，于2020年8月25日至2021年7月20日行长春瑞滨联合吡咯替尼治疗14周期，具体为长春瑞滨50 mg d1、40 mg d8(26 mg/m2)，q3w+吡咯替尼400 mg po qd。疗效评价SD。期间于2020年9月10日至2020年10月16日行纵隔及右侧锁骨上区放疗，具体为IMRT 50Gy/2Gy/25f，2020年10月21日至10月27日给予局部加量放疗10Gy/2Gy/5f，TTP=11月。
九线治疗：患者2021年8月24日复查提示肝脏新发转移，MDT建议首选TDM1，次选入组临床试验，患者要求入组临床试验，经筛选，成功入组"评估MRG002治疗HER2阳性、不可切除的局部晚期或转移性乳腺的临床研究"，2021年9月1日、9月22日、10月15日行MRG002试验药物治疗3周期，具体为2.6 mg/kg，d1 q3w。患者复发转移后治疗线数以及疗效见表1。
患者复发转移后的治疗线数汇总
患者复发转移后的治疗线数汇总
| 分子分型 | 治疗线数 | 治疗方案 | 最佳疗效 | 治疗时长（月） |
|---|---|---|---|---|
| HR+/HER2- | 一线 | TA | PD | 1 |
| 二线+维持 | NP+阿那曲唑 | SD+PR | 3+76 | |
| HR+/HER2+ | 三线+维持 | NH→氟维司群+曲妥珠单抗 | SD+SD | 4.3+5 |
| 四线 | XL/B | SD | 12.7 | |
| 五线 | NH | SD | 6.2 | |
| HR-/HER2+ | 六线 | XB | SD | 1.0 |
| 七线 | GB | SD | 3.6 | |
| 八线 | NB | SD | 12 | |
| 九线 | MRG002试验药 | SD | >1 |
所有评价均参照RECIST1.1。T：多西他赛；A：吡柔比星；N：长春瑞滨；P：顺铂；H：曲妥珠单抗；X：卡培他滨；L：拉帕替尼；B：吡咯替尼；G：吉西他滨
诊断为早期乳腺癌（左乳）浸润性导管癌。给予根治性手术、辅助化疗、辅助放疗、辅助内分泌治疗，2年余后出现肺转移；2020年3月31日右锁骨上淋巴结新发，穿刺病理癌浸润转移；2021年8月24日复查提示肝脏新发转移。
患者通过全程管理的治疗模式，采用"强化+维持"的治疗策略，经过多学科讨论，局部与全身治疗的有机结合，从诊断转移到目前为止生存时间已接近11年，实现了真正的"慢性病"和长期生存。
与可治愈的早期乳腺癌不同，复发转移性晚期乳腺癌（MBC）是不可治愈的疾病，即"慢性病"，需长期治疗，其治疗目标是减轻症状、改善生活质量、延长生存时间，因而全程管理的理念非常重要。
晚期乳腺癌的全程管理治疗模式，选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗（或联合分子靶向治疗），有效的患者可以考虑合理维持治疗，即树立"一线+维持"的治疗理念，取代原有"停止治疗，等待复发"的治疗模式，使用"细水长流"的治疗策略，达到"延年益寿"的治疗目的。一般来说，一线治疗6~8周期，病情达到完全缓解、部分缓解或稳定后，可考虑给予维持治疗。维持治疗药物一般选择有效、低毒、便于长期使用的药物，如口服的化疗药物卡培他滨、长春瑞滨胶囊等。而激素受体阳性和（或）HER2阳性晚期乳腺癌，化疗和（或）化疗联合靶向治疗有效后还可选择内分泌药物或靶向药物作为维持治疗的手段。通过全程管理的治疗模式，患者自首次出现复发转移至今已接近11年，实现了长期生存的目标，所以说晚期乳腺癌长期生存不再是"梦"。
转移灶的再次活检为晚期乳腺癌的全程管理理念保驾护航。乳腺癌是一个异质性比较强的肿瘤，存在时间和空间异质性[1]，即：远处转移灶的雌激素受体(ER)，孕激素受体(PR)和人表皮生长受体因子2（HER2）的状态可能与原发灶的状态不同[2,3,4]。几个前瞻性研究[5,6]报道约1/3乳腺癌患者的ER、PR和HER2受体状态在原发灶和转移灶之间存在改变。2018年《中国版NCCN乳腺癌临床实践指南》[7]指出转移灶再次活检的意义在于明确目前肿瘤的分子分型及寻找可能的靶向治疗机会，应对复发转移灶予以重新活检。在临床中，以下情况均对转移灶进行活检：（1）对诊断不明的患者（如首次诊断复发转移的患者）进行活检以防误诊；（2）单一可疑的病灶；（3）反复治疗失败或行为表现不符合原发肿瘤的分子分型；（4）原发肿瘤治疗很长时间后重新评估其生物学特性；（5）.治疗方案选择有限。该患者原发灶的免疫组化为HR+/HER2-型，转移灶穿刺活检为Her2+型，为患者争取了抗HER2靶向治疗的机会，拓宽了治疗药物选择，使患者得以长期生存。
全程管理模式中另一个重要的策略是药物的再使用问题。CSCO指南中建议[8]，①对紫杉类/曲妥珠单抗新辅助治疗有效；②或紫杉类/曲妥珠单抗辅助治疗结束1年以后复发；③或紫杉类/曲妥珠单抗解救治疗有效后停药的患者均可考虑紫杉类/曲妥珠单抗再使用。河南省肿瘤医院晚期乳腺癌诊疗专家共识指出[9]，对转移性乳腺癌治疗有效，因疾病进展以外原因停药均可考虑再使用；疗效好、因不良反应停药可考虑减量后再使用。
另外，对激素受体阳性的转移性乳腺癌患者，内分泌治疗与化疗同等重要[10,11]，并不存在孰优孰劣，恰如其分地应用不同的治疗手段，才会提高患者生存期。与化疗相比，内分泌治疗的特点是在疗效同样肯定的情况下，不良反应轻、价格相对低廉、应用方便,因此接受内分泌治疗的患者生活质量相对较高。内分泌治疗的特点与晚期乳腺癌的治疗目标相契合，各大指南[8,12,13,14]均推荐对激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状的内脏转移的激素受体阳性的晚期乳腺癌患者应优选内分泌治疗，而非化疗，所以内分泌治疗在晚期乳腺癌中同样发挥着举足轻重的作用。该患者原发灶为激素受体阳性型，采用阿那曲唑内分泌治疗为患者带来7年余的疾病控制时间，且生活质量不受影响，使患者即使出现复发转移仍能长时间高质量地生存。
规范化的治疗关系到乳腺癌患者的治疗效果与生活质量，而多学科协作会诊（MDT）是实现规范化治疗的重要途径。晚期乳腺癌是全身性疾病，治疗原则是以全身治疗为主、局部治疗为辅，建议广泛开展以乳腺内科为主导的多学科会诊模式，有助于为患者制订最佳治疗策略，提高晚期乳腺癌规范化和个体化诊治水平[9]。该患者治疗期间经MDT的诊疗模式，局部与全身治疗的有机结合，合理地选择治疗方案，患者才得以长期生存。
本研究所有作者均声明本研究不存在利益冲突
