患者，男性，49岁，主因"间断头痛1月。"就诊于神经外科门诊。
行头颅CTA提示"右侧大脑中动脉M2段动脉瘤"，CTP提示"右侧中动脉供血区低灌注"。
依据患者症状、影像学检查，可明确诊断为：颅内巨大动脉瘤（M2，右
入院后患者于全麻下行右额颞入路颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术+动脉瘤部分夹闭术，过程顺利。
术后恢复良好，复查头颅CTA见桥血管通畅、动脉瘤完全消失，血流动力学监测显示动脉瘤内剪切力及血流速度明显降低。
神经外科；神经介入科
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颅内巨大动脉瘤（giant intracranial aneurysms, GIAs），即单个直径>25mm颅内动脉瘤，其出血风险较一般颅内动脉瘤高，同时因"涡流"的作用，瘤体内多合并有血栓形成，其脱落栓子堵塞远端血管引起缺血性事件的风险较高。
既往文献关于未破裂GIAs的自然病史和与治疗相关的风险的数据有限，巨大动脉瘤的治疗仍然存在争议。对于未破裂的GIAs，单纯行保守治疗的破裂风险较高，血流导向支架可导致GIAs的破裂风险降低，脑血管血运重建亦可使部分GIAs患者受益[1]。既往文献报道脑血运重建术+术中动脉瘤孤立术是目前GIAs显微外科治疗的主要方式，但单纯脑血运重建术也可治愈部分GIAs，其潜在的血流动力学原理尚不明确。本病例为典型的大脑中动脉分叉处GIAs，形状不规则，患侧存在低灌注且载瘤动脉流入道狭窄，载瘤动脉近端存在较多穿支血管，存在多支流出血管，血流导向治疗及动脉瘤孤立均较为困难，对干预策略的制定提出了挑战。本病例采用低流量搭桥+术中部分夹闭动脉瘤的治疗策略，以计算机流体动力学模拟（CFD）及磁共振4D flow序列检查为血流动力学监测手段，动态观察动脉瘤术后形态及血流动力学变化，为处理类似复杂动脉瘤提供了参考。
患者男性，49岁，主诉"间断头痛1个月。"
现病史：患者1月前无明显诱因间断出现头痛,右侧颞枕区为著,呈跳痛,多于夜间发作,自觉与劳累相关，每次持续数分钟，休息后可略缓解。就诊于天坛医院医院行门诊行头颅CTA提示"右侧大脑中动脉M2段动脉瘤"CTP提示"右侧中动脉供血区低灌注"。
既往史：患者无基础疾病史；个人生活习惯良好；否认家族性遗传或传染病史。
该病例以"间断头痛"起病，考虑为颅内巨大动脉瘤内血液流速减缓，载瘤动脉远端供血区缺血所致，症状较隐匿，加之查体无阳性体征，对门诊首诊医师的鉴别诊断提出了高要求；根据头颅CTA图像，测得动脉瘤最大径25.85mm>25mm，符合颅内巨大动脉瘤的诊断标准。
头颅CTA为诊断颅内动脉瘤的常用方法，从原始及后处理图像上可明确动脉瘤的形状、大小、解剖位置等信息，为手术入路的选择、手术策略的制定提供依据，但由于其不可动态地描述载瘤动脉内血液流向及瘤内合并血栓的情况，不能完全替代全脑动脉造影。
该病例头颅CTA显示:右侧大脑中动脉巨大动脉瘤，瘤体前外侧可见一子瘤；颞浅动脉通畅。根据CTA原始图像进行计算流体动力学处理结果：载瘤动脉近端及瘤体平均剪切力为20.1805 Pa，流速0.0139051 m/s，模拟图中可见动脉瘤子瘤内血流湍急，瘤体内涡流形成，重建血流通道形态不规则，考虑瘤体内血栓形成。。
头颅CTP为明确载瘤动脉远端灌注情况的简便易行的方法，且可与CTA一并扫描，为手术方案的制定提供指导。
该病例头颅CTP显示:右侧大脑中动脉供血区血流达峰时间MTT、平均血流通过时间明显延长。
诊断：依据患者症状、影像学检查，可明确诊断为：颅内巨大动脉瘤（M2，右）
鉴别诊断：
胶质瘤、转移瘤、表皮样囊肿等，头颅CTA病灶增强密度与动脉一致，不符合上述疾病表现。
包括颅内动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、烟雾病等。影像学检查均不符合上述疾病表现。
在病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间的短路，导致一系列脑血流动力学的紊乱。临床上常表现为反复的颅内出血、部分性或全身性癫痫发作、短暂性脑缺血发作和进行性神经功能障碍。本患者有脑缺血症状，但CTA未见异常动静脉血管交通。
本例患者手术指征明确：其动脉瘤大、有子瘤，破裂风险高；动脉瘤内血栓形成。其治疗困难，由于瘤体形态不规则且载瘤动脉狭窄以及动脉瘤内血栓的存在，造成动脉瘤单纯夹闭困难，而且动脉瘤位于大脑中动脉分叉处，载瘤动脉近端存在较多穿支血管，导致动脉瘤近端或远端估计困难；患者右侧颞浅动脉发育正常，加之载瘤动脉远端存在低灌注，利用颞浅动脉作为搭桥供体血管即可建立满意的血流"落差"。
患者头颅CTA检查可见动脉瘤瘤体巨大，其前外侧壁隆起形成一子瘤。治疗动脉瘤主要有三种方法，分别为：搭桥同期孤立动脉瘤；搭桥后二期闭塞载瘤动脉；搭桥同期部分夹闭动脉瘤。由于CFD模拟载瘤动脉血流时发现子瘤内血流湍急，流速明显高于动脉瘤体内其他部位，加之计算得到动脉瘤内血流平均剪切力为20.1805Pa，破裂风险较高，并且术中发现动脉瘤子瘤囊壁菲薄，因此应对其进行夹闭。最终决定对患者行右额颞入路颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术+动脉瘤部分夹闭术。
分离颞浅动脉前、后支备用。显微镜下分离侧裂，游离蛛网膜，见大脑中动脉分叉处巨大动脉瘤，形状不规则，向外上方突起的子瘤呈色红，可见反常搏动，囊壁菲薄；其余部分为纤维组织包裹色灰白，质地较坚韧。游离瘤体周围蛛网膜，理清动脉瘤体发出的2支M2分支及其走形方向；取上方分支距瘤体发出后约1.5cm处作为搭桥点。临时阻断颞浅动脉近端，结扎前后支远端。处理外膜后，用肝素水冲洗管腔。2枚临时阻断夹阻断暴露的大脑中动脉M2段分支。用玻璃刀纵行切开中动脉分支约1.2mm，肝素水冲洗管腔，将颞浅动脉后支与M2段分支吻合；以3枚动脉瘤夹夹闭薄弱子瘤的蒂部。取下临时阻断夹，止血纤维覆盖吻合口后无活动性出血，动脉搏动好。吻合完成后行荧光造影，显示吻合口通畅。
术后前9日，对患者行颞浅动脉4D flow监测，可见颞浅动脉流量在术后9日内先升高，后降至升高前水平，并略有减少，一定程度上反映了术后血流自身调节，并达到平衡的过程。
术后一、三周对患者进行体格检查及头颅CTA+CTP检查随访，自诉头痛症状减轻，无神经系统阳性体征。最终转归：痊愈。
术后一周（左图）、术后三周（右图）头颅CTA可见动脉瘤缩小、消失，手术消除了动脉瘤破裂风险。
术后一周CTP血流达峰时间、血流平均通过速度与术后三周CTP血流达峰时间、血流平均通过时间均可见右侧大脑中动脉供血区灌注减低，较术前灌注略减低，但患者生活已完全不受影响。
颅内巨大动脉瘤因其高破裂风险及高治疗难度一直困扰神经外科医师。国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)等表明，动脉瘤直径大于25 mm是动脉瘤破裂的独立危险因素[2,3]。外科干预较保守治疗可明显降低动脉瘤破裂风险。
外科干预手段主要包括手术干预与介入治疗两大类，两种干预手段的选择对神经外科医师一直是巨大的挑战[4]。2020年一项研究指出，手术干预可较血管内治疗更明显降低颅内巨大动脉瘤的复发率。而显微手术干预术后并发症发生率高于血管内治疗方式[5,6]。本例巨大动脉瘤的前外侧合并一囊壁菲薄的子瘤，术前检查结果显示其破裂风险极高。同时，动脉瘤形状不规则，有两根主要分支由动脉瘤发出，而且载瘤动脉近端流入道存在狭窄，不适用于血管内治疗。因此外科手术成为本病例干预手段。
常用的手术干预手段包括直接夹闭动脉瘤颈，有时需选择临时夹闭、血栓切除、血管重塑，或结合血运重建的术式[7]。本例患侧存在低灌注，低流量搭桥可形成有效"落差"，而不需采取桡动脉移植搭桥等对患者损伤更大的中、高流量搭桥手术；同时，术前检查发现动脉瘤存在子瘤，且该处血流湍急、剪切力高，术中见其囊壁菲薄，予以夹闭，极大降低了其破裂出血的风险，因此恰当手术策略的制定是本病例疗效显著的重要原因。术者利用颅外血流改善载瘤动脉远端灌注的同时，降低患侧大脑对载瘤动脉血供的依赖，达到降低瘤体内血液流速，利用"涡流"诱导瘤内血栓填充的目的，从而最终消除了动脉瘤破裂的风险。
然而，搭桥术后桥血管内血流的供给与需求是一个动态过程，搭桥血管和颈内动脉的血流在动脉瘤附近存在竞争抵消作用，二者的动态演变共同决定了动脉瘤的变化[8,9]。单纯搭桥治疗颅内巨大动脉瘤可使部分动脉瘤闭塞，临床实践中可见部分动脉瘤搭桥术后无明显变化、甚至增大，需行二期治疗；二期治疗的重点在于控制来自载瘤动脉（颈内动脉或大脑中动脉）的顺向血流，可采取ICA结扎或介入治疗，促进动脉瘤缩小、闭塞。然而，随访时间内动脉瘤未发生破裂出血并不代表已改变动脉瘤破裂自然病史，可能是因为随访时间不够，仍需进一步随访[10]。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
