患者，男性，65岁，因"腰背疼痛伴下肢乏力5个月余"于我院就诊。
血常规提示中度贫血，遂就诊本院血液科。体格检查未见明显异常。
骨髓活检病理提示转移性腺癌。肿瘤标志物提示游离前列腺特异性抗原（Free prostate specific antigen, F-PSA）异常升高（>60 ng/ml）。结合病史、实验室检查、病理检查结果考虑前列腺癌并骨转移可能性大。为明确诊断及肿瘤分期行PET/CT检查，患者自愿入组临床试验，先后接受68Ga-PSMA、18F-FDG和68Ga-FAPI PET/CT检查。N/M分期在三次PET显像中均较明确且影像表现一致。T分期中，68Ga-FAPI发现了在18F-FDG及68Ga-PSMA PET/CT中呈低摄取的前列腺癌原发肿瘤。患者随后行前列腺多点穿刺活检，病理证实为前列腺腺泡腺癌（Gleason评分4+5）。
患者最终诊断为前列腺癌并全身广泛骨转移，接受亮丙瑞林联合比卡鲁胺内分泌治疗。
目前仍在治疗中，疗效续观。
肿瘤科；泌尿外科；核医学科
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前列腺癌（prostate cancer, PC）是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，其具有较高发病率及致死率。前列腺癌起病隐匿，早期无明显特异性症状，晚期易发生淋巴结转移及骨转移。本病例中，我们报道了一例前列腺癌并全身广泛骨转移的65岁男性患者，为明确诊断及肿瘤分期行PET/CT检查。患者自愿入组临床试验，先后接受68Ga-PSMA、18F-FDG和68Ga-FAPI PET/CT检查；68Ga-FAPI发现了在18F-FDG及68Ga-PSMA PET/CT中呈低摄取的前列腺癌原发病灶，为定位原发肿瘤及指导前列腺穿刺活检提供了依据。
患者，男性，65岁，因"腰背疼痛伴下肢乏力5个月余"就诊我院。血常规结果提示中度贫血，遂就诊我院血液科。体格检查未见明显异常。该患者随后行骨髓活检，病理提示转移性腺癌。肿瘤标志物提示游离前列腺特异性抗原（Free prostate specific antigen, F-PSA）异常升高。结合病史、实验室检查、病理检查结果考虑前列腺癌并骨转移可能性大。为明确诊断及肿瘤分期行PET/CT检查，患者自愿入组临床试验，先后接受68Ga-PSMA、18F-FDG和68Ga-FAPI PET/CT检查。患者无其他不适，否认家族性遗传性疾病史及类似病史。无冶游史及手术史。
血常规：红细胞计数（RBC）2.51×1012/L [4.3~5.8 ×1012/L（正常参考值范围，下同）]，血红蛋白（HGB）72 g/L（130~175 g/L），血细胞比容（HCT）0.234 L/L（0.4~0.5 L/L）;
右髂骨组织穿刺病理结果：转移性腺癌，请结合临床寻找原发灶；
肿瘤标志物：CA125 163 IU/ml（0~35 IU/mL），CA19-9 53.8 IU/ml（0~37 IU/ml），F-PSA >60 ng/ml，余未见明显异常。
结合肿瘤标志物及骨活检病理考虑前列腺癌并骨转移可能。为进一步明确"前列腺恶性肿瘤分期"，行68Ga-PSMA PET/CT（GE Discovery MI）显像。结果（图1A、B）示：（1）全身多处骨可见弥漫性放射性异常浓聚，SUVmax 18.6，上述骨病变均为弥漫的成骨性改变（图1A）；（2）前列腺增大，密度不均匀，未见明显放射性浓聚（图1B）。68Ga-PSMA PET/CT诊断结果：（1）全身广泛骨病灶68Ga-PSMA阳性摄取，结合病理考虑前列腺癌骨转移；（2）前列腺增大，68Ga-PSMA阴性摄取，建议行活组织检查（简称活检）。
68Ga-PSMA PET/CT是诊断灵敏度较高的前列腺癌影像诊断技术。本例全身骨多发68Ga-PSMA异常浓聚灶，诊断需首先考虑前列腺癌伴多发骨转移，但该诊断存在几个疑问：（1）本病例前列腺未见异常PSMA摄取，是什么原因？（2）已有研究证实68Ga-PSMA在除前列腺癌外的其他实体肿瘤中均可表现为阳性摄取，是否可能为其他恶性肿瘤导致的全身广泛骨转移？
为进一步寻找和定位肿瘤原发病灶，该患者入组本院18F-FDG及68Ga-FAPI PET/CT显像（GE Discovery MI）的临床试验[68Ga-FAPI PET/CT显像得到本院伦理委员会的批准（批准号：2019-XJS-1130），患者签署知情同意书]，18F-FDG及68Ga-FAPI显像剂由本院核医学科自制，PET/CT显像结果如下：
18F-FDG PET/CT（图1C）：全身多发成骨性骨质破坏伴糖代谢异常升高，SUVmax 5.9，前列腺未见异常高代谢病灶（图1D）。
68Ga-FAPI PET/CT（图1E）：全身多发成骨性骨质破坏伴68Ga-FAPI摄取升高，SUVmax 8.9；前列腺双侧叶68Ga-FAPI摄取不均匀增高，以右后侧外周带68Ga-FAPI摄取升高为著，SUVmax为9.3（图1F）。
该患者随后行前列腺多处穿刺活检，病理结果示：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5。
诊断：前列腺腺泡腺癌（Gleason评分4+5）并全身广泛骨转移。
鉴别诊断：其他恶性肿瘤全身广泛骨转移；骨原发肿瘤性病变；原发性骨髓纤维化；
亮丙瑞林（注射1针/月）联合比卡鲁胺（口服50 mg qd）内分泌治疗前列腺癌伴全身多发骨转移；叶酸片（口服5 mg qd）、多糖铁复合物胶囊（口服0.15 g qd）治疗贫血症状；
该患者目前仍在治疗中，疗效续观。
前列腺特异性膜抗原（PSMA）是跨细胞膜表面的一种Ⅱ型糖蛋白，其在前列腺癌细胞膜上显著高表达，是前列腺癌靶向受体显像及放射配体治疗的重要靶点[1]。研究表明，68Ga-PSMA PET/CT在诊断前列腺癌及其骨转移的特异性高达94.5%，即使在低PSA状态下仍可有效检测前列腺癌转移灶[2]。因此，68Ga-PSMA PET/CT在前列腺癌的诊断、分期及生化复发的监测中具有较高的临床应用价值。然而，部分前列腺癌患者由于长期内分泌治疗最终会发展成去势抵抗性前列腺癌，即病灶为PSMA阴性表达的肿瘤表型[3]，但这些病灶在18F-FDG PET/CT中往往表现为高糖代谢[4]。本例患者为初诊前列腺癌患者，可排除该因素导致的前列腺原发肿瘤68Ga-PSMA低摄取。此外，由于前列腺癌病灶存在高度瘤内及瘤间异质性，不同病灶间的PSMA表达状态存在差异，导致68Ga-PSMA PET/CT中原发及转移病灶显像剂摄取程度不一致[5]，可能是本例前列腺癌原发灶对68Ga-PSMA阴性摄取的原因。此外，该患者68Ga-PSMA PET/CT显像中全身骨病灶表现为68Ga-PSMA高度摄取（SUVmax为18.6），全身骨病灶对68Ga-PSMA的大量摄取有可能导致原发肿瘤68Ga-PSMA摄取程度不够高。
新近研究发现，基于喹啉结构的成纤维细胞激活蛋白抑制剂（FAPI）为有前景的广谱肿瘤PET显像剂，在多种肿瘤的诊断分期中具有良好的应用前景[6]。目前，已有多例研究报告了68Ga-FAPI PET/CT在去势抵抗性前列腺癌中具有良好的诊断效能[7,8]，可以发现18F-FDG及68Ga-PSMA低摄取的前列腺癌病灶。此外，Kesch C等在正常前列腺、初诊前列腺癌、前列腺癌雄激素剥夺新辅助治疗后、去势抵抗性前列腺癌和神经内分泌前列腺癌中分别进行了FAP（fibroblast activation protein）蛋白的免疫组化染色，结果提示FAP的表达程度随着疾病进展而明显增高[9]。
本例中，68Ga-FAPI PET/CT显像可以发现18F-FDG及68Ga-PSMA低摄取的前列腺癌原发肿瘤，为定位原发肿瘤及指导前列腺穿刺活检提供了有力依据。该患者无手术适应证，虽未获得手术大病理标本，但前列腺活检为多点穿刺，病理结果与68Ga-FAPI PET/CT中所示病灶范围一致（均提示前列腺双侧叶受累）。由于该患者前列腺癌并全身广泛骨转移的诊断已明确，未再行前列腺MRI检查，故还存在68Ga-FAPI PET/CT中所示前列腺病灶范围与MRI所示范围是否一致的疑问，这还有待将来研究的进一步探索。本例提示，对于高度可疑前列腺癌且在68Ga-PSMA PET/CT显像中呈阴性摄取的患者，68Ga-FAPI PET/CT有望对其进行有效补充。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
