患者，男性，24岁，因"双手多汗十余年"就诊。10余年前无明显诱因下出现双手掌多汗，晨起即手掌潮湿，严重时滴淌，精神紧张时犹然，入睡后汗止。曾服中药调理，效不佳。既往无甲亢病史，无结核病史，有家族多汗史，母亲有双手掌多汗情况。
双手掌潮湿冰凉，可见明显汗珠，双手垂立时汗珠沿指尖滴落，掌面皮肤因汗渍面潮白。
据临床症状、体征，结合家族手汗症史，且实验室检查排除甲亢等疾病的症状性多汗，确诊原发性手汗症。
CT引导下经皮穿刺胸交感神经链射频消融治疗。
胸交感神经链射频消融后患者双手多汗症状立即消失，且双手温䁔。疗效进一步随访中。
心胸外科；神经外科；疼痛科；神经内科；皮肤科
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原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是原发性多汗症的局部表现之一，是双手掌汗腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致[1,2]。严重的PPH不但影响患者的工作生活，甚至引起社交及心理障碍。局部注射肉毒素对PPH有一定效果[3,4]，胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）则被胸外科认为是治疗PPH的最佳选择，但ETS多需全身麻醉下进入胸膜腔操作，有气胸、乳糜胸、胸腔出血等风险，且ETS术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）发生率高达90%以上，代偿严重者十分后悔手术，甚至引起医患纠纷[5,1]。我们报道CT引导下双侧胸交感神经射频消融技术，为PPH提供一种更安全便捷且极少出现CH的治疗新手段。
患者，男，24岁。因"双手多汗10年余"就诊。10年前无明显诱因下出现双手掌多汗，经常双手潮湿，情绪紧张、激动时犹然，双手下垂时汗液可从指尖滴落，但头面部及躯干出汗量正常。晨起清醒即开始出汗，但入睡后汗止。患病以来，神志清醒，精神可，进食及大、小便正常。曾服中药调理1年，效果不佳。
患者既往无甲状腺功能亢进及糖尿病病史，无结核病史，家族成员中类似手汗症情况。
查体：体温36.4℃，呼吸16次/分，脉搏78次/分，血压133/76 mmHg。神志清醒，精神状态佳。双手掌湿冷，可见明显汗珠，双手垂立时汗珠沿指尖滴落，掌面皮肤因汗渍面潮白。
入院后完善相关检查：血常规、尿常规、血沉、凝血全套、前降钙素、梅毒系列+HCV+HIV 、乙肝三系+梅毒系列+HCV+HIV、大便常规+OB、血生化分析、甲状腺功能和胸部CT均未见明显异常，结核菌素试验阴性。
患者双手掌多汗十余年，清醒时出汗，入睡后汗止，且有家族史，符合PPH诊断标准[1]，结合胸部CT检查、结核菌素试验和甲状腺功能检查，排除继发性多汗，确诊为PPH。
"CT引导下胸交感神经射频技术"已在嘉兴市科技局立项并取得嘉兴学院附属医院伦理委员会批准（伦理编号：LS2018-141）。术前与患者详细讲解该技术的操作流程、可能的疗效与风险，取得患者知情同意后，禁食4 h，上肢静脉留置针开放输液通道，嘱患者俯卧于CT操作台上，暴露胸背部，胸下垫软枕。监测并记录患者的血压、心率、血氧饱和度、双手掌温度和末梢灌注指数（Pulse Index，PI）。在胸4椎体（T4）对应背部皮肤上放置定位栅，用CT定位像准确定位（T3-T4）椎间隙，并以之为中心对上下两个椎体进行层厚3mm扫描，找到第4肋骨小头（R4）上方裸露的层面(椎间孔外无肋骨、关节突、椎板遮挡)作为穿刺进针层面并在该层面上设计穿刺路径：靶点为第4肋骨小头上缘。用CT自带工具软件由靶点经第4肋椎关节上缘向皮肤拉直线，与皮肤交点即为穿刺进针点，测量出拟进针深度（进针点与靶点的距离）、进针角度（穿刺针与矢状面夹角），见图1。打开CT的激光定位红线，移动CT床至所选穿刺层面，用记号笔在定位红线上标示出两侧穿刺进针点，常规消毒铺巾后，用1%利多卡因对选定穿刺点进行局部麻醉，按照拟定的进针角度和深度于CT引导下进针：双侧用长10 cm、裸露端为10 mm的7号射频针经T3-T4椎间隙进针至T4肋骨小头上缘（图2，图3），拔出针芯，沿套管插入配套电极，进行90℃ 300 s射频热凝，见视频。
患者左、右手基础温度和PI分别为27.3℃、1.21℃和27.2℃、0.98℃。射频开始30 s后PI开始上升，射频第100秒PI分别上升至13℃和12.6℃，并维持至术毕；射频第130秒双侧手掌温度开始上升，至射频结束温度分别为35.3℃和35.1℃。此时患者双手由潮湿冰冷变干燥温暖，手汗完全消失。再次CT扫描，观察肺窗无气胸、血胸发生，拔出射频电极和穿刺针治疗结束。目前已随访3年，手汗症无复发。
PPH为一种自主神经功能紊乱相关性疾病，特别与交感神经的过度亢奋密切相关[6]。其确切的发病机制尚不明了。相关研究显示PPH可能是一种常染体显性遗传性疾病，人群发病率约2%[7]，严重手汗症者0.12%[8]，25%的患者家族史，无明显性别差异，临床诊断标准为双手出汗过多，程度为潮湿、或见汗珠甚至汗水滴淌；每周1次且持续半年以上，不论寒暑均会发生；入睡后出汗停止；有家族史[1,2]。患者常在少年时期即出现手汗症状，青春期症状最为明显，因而患者主要为年轻人。因青春期正值交友、择偶时期，PPH严重影响患者的社交，甚至导致患者出现自闭等心理问题，因而求治愿望强烈。
原发性手汗症的治疗口服药物效不佳，除局部注射肉毒碱有短期疗效外，胸腔镜下胸交感神经链切除术（ETS）被认为是外科治疗"金标准"[1]，但ETS风险大，费用高，且易出现代偿性多汗等并发症，尽管胸外科医生一直在试图通过改变ETS时切断胸交感链的水平和/或范围来降低CH的发生频率和程度，但近十年来还是没有突破性进展[9,10]。
为此，本团队自2009年开始采用CT引导下胸交感神经链阻滞技术治疗PPH取得了较好效果[11,12,13]，即刻疗效预测以双手掌温度和末梢灌注指数（Pulse Index, PI）显著上升为评判指标[14]，因为PI值显著上升，表示手牚血流灌注量骤增，即交感神经链的缩血管功能被有效阻断，血管舒张了，血流灌注量才能增加。并进而将该技术用于头汗症[15]、腋汗症[16]、足汗症[17]、代偿性多汗[18]和肢体冷感症[19]的治疗，经2000余例临床应用发现，胸交感神经链无水乙醇阻滞治疗PPH的时效仅2~5年，虽优于肉毒素注射的效果，但时效远不及ETS长久。而且，所注无水乙醇的可控性差，易流布到肋间隙累及肋间神经造成术后胸壁神经痛、流布到颈交感神经链引起霍纳氏综合征[20]、流布到腰脊神经根处影响下肢肌力等并发症[21]，因而于2007年将该技术废弃，转而立项研发CT引导下胸交感神经链射频技术治疗PPH，试图将经皮穿刺微创治疗PPH的时效可比肩ETS。国外已有的胸交感神经射频治疗PPH多在C臂X线引导下操作，尽管精准度远不如CT就能取得85%的良好效果[22,23,24]，我们在CT引导下精准操作，射频针尖抵达第4肋内小头前上缘时即可进行90℃300 s射频热凝操作，无需进行高、低频感觉、运动功能测试，因为胸交感神经链为自主神经，高、低频测试不能观察到显性的感觉和、或运动变化，但根据射频治疗时PI和温度监测可判断针尖与交感神经链的接近程度并预测疗效。如果一个射频周期结束，PI和温度均无显著上升，则需调整针尖位置再行射频操作，直至PI和温度上升，掌汗消失再结束治疗。2007年以来，我们已完成胸交感链射频治疗PPH 500余例，目前统一随访，复发率低于5%。
可见，CT引导下双侧胸交感神经射频消融能有效治疗PPH,有望成为继肉毒素注射和ETS之外的一种更加安全有效且经济的治疗手段。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
