患者，女性，57岁，因"霍奇金淋巴瘤放化疗结束3个月后复发"就诊。
精神、睡眠、饮食、大小便均正常，体重无明显变化。
患者于当地医院诊断霍奇金淋巴瘤，先后行ABVD化疗→继发肺结核→暂停化疗行抗结核治疗→ABVD化疗→放疗，治疗后PET/CT检查提示全身多发淋巴结肿大、代谢增高，考虑淋巴瘤浸润。我院PET/CT检查考虑炎性病变与淋巴瘤浸润鉴别；腹股沟淋巴结穿刺病理提示反应性增生。
随诊观察。
随诊9个月及18个月CT提示部分淋巴结缩小、部分同前相仿。
核医学科
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霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma）为淋巴瘤的一种特殊类型，好发于青年人群，化疗及放疗是该疾病的常用治疗手段[1]。指南推荐将18F-FDG-PET/CT（以氟代脱氧葡萄糖为示踪剂的正电子发射计算机断层显像）应用于霍奇金淋巴瘤的疗效评估和预后评价，以指导后续治疗方案[1,2]。一般来说，治疗后PET/CT发现"阳性"或"进展"的患者需要进一步治疗。然而，PET/CT在治疗后霍奇金淋巴瘤中的阳性预测值仅有25%~40% [3]。免疫调节制剂（如PD-1抑制剂、美罗华、雷那度胺等）的使用、患者本身的免疫反应和炎症状态等等，都有可能造成假阳性[3]。因此，医师应用PET/CT评估霍奇金淋巴瘤的疗效时应更为谨慎，全面考虑实际情况，以免误诊，使患者接受不必要的检查或过度治疗。
主诉：霍奇金淋巴瘤放化疗结束3个月后复发。
现病史：患者为57岁女性，因"右侧颈部肿块伴咳嗽、咳痰1个月余"就诊于当地医院，行胸部增强CT检查发现右侧颈部及右侧纵隔多发肿大淋巴结，进一步行颈部淋巴结活检，确诊为经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）。之后患者于当地医院行ABVD方案全身化疗4程，2疗程后复查CT提示病灶明显缩小，4个疗程后CT提示病灶基本消失。4程化疗后，因被诊断为"继发性双肺肺结核"，暂停化疗并行抗结核治疗，4个月后继续完成第5、6程ABVD方案化疗。化疗结束1个月后，复查18F-FDG-PET/CT示：颈部小淋巴结代谢增高，提示部分仍有肿瘤活性可能；双肺门淋巴结代谢增高，考虑感染性病变。遂进一步予放疗，具体方案为：9F-sIMRT，剂量95%GTVnd50.14Gy/2.18Gy/23f，95%PTV40.02Gy/1.74Gy/23f。放疗结束3个月后，再次复查PET/CT，提示：双侧颈部、双侧髂窝及左侧腹股沟区多枚淋巴结肿大，部分病灶代谢增高，考虑淋巴瘤浸润；双侧腋窝、双侧肺门及纵隔多个淋巴结肿大，部分病灶代谢增高，考虑炎性增生。当地医院考虑"可疑淋巴瘤复发"，建议患者继续治疗并密切随诊。患者自行观察3个月余，自觉左腹股沟淋巴结较前无明显变化，遂就诊于我院。
患者自放疗结束后，精神、睡眠、饮食、大小便均正常，体重无明显变化；无不适主诉。
既往史：4疗程化疗后出现继发性肺结核，于当地医院行抗结核治疗（方案为异烟肼0.3g qd，利福平450mg qd，乙胺丁醇0.75g qd）4个月，后复查CT提示好转。否认"肝炎、伤寒"等传染性疾病史；否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史；否认除淋巴结活检外的其他手术史；否认外伤、输血史及献血史；按计划接种疫苗。
个人史：出生于原籍，久居于原籍，无疫区居住史。否认射线、油漆、染发接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认不洁性生活史。
入院后，患者相关检验结果如下：血常规、血生化、肿瘤标志物等均未见明显异常。
进一步行PET/CT检查（图1）示：1.双上颈、左侧锁骨上区、双侧髂血管旁、双腹股沟区多发淋巴结代谢活跃，炎性病变与淋巴瘤浸润鉴别。2.双肺多发斑片、条片及类结节影，部分代谢略活跃，右侧腋窝、纵隔、双肺门淋巴结代谢活跃/较活跃，结合病史，考虑炎性病变可能性大。因患者未携带外院报告，本次PET/CT检查未能与之前的检查结果对比。
为明确肿大淋巴结性质，患者于我院行左腹股沟淋巴结穿刺，病理示：穿刺组织见淋巴组织增生，伴多量淋巴滤泡形成，生发中心扩大，未见明确大细胞，背景可见少量嗜酸性粒细胞伴小血管增生；免疫组化结果：CD20（B细胞+），Pax-5（B细胞+），CD30（个别+），CD3（T细胞+），CD21（FDC网+），Ki-67（生发中心约90%+，生发中心外约5%+）。原位杂交结果：EBERs（-）。病理诊断考虑：病变倾向淋巴组织反应性增生。
诊断：霍奇金淋巴瘤放化疗后全身浅表淋巴结反应性增生
支持点：患者淋巴结肿大、代谢增高多见于全身浅表部位，放化疗可能为淋巴结反应性增生诱因，患者左腹股沟淋巴结穿刺病理结果提示反应性增生。
不支持点：患者曾患霍奇金淋巴瘤，双颈、双侧髂血管旁、双腹股沟区等部位淋巴结肿大为放疗结束后3个月复查时发现，不除外复发。
鉴别诊断：
支持点：患者有霍奇金淋巴瘤病史。经典型霍奇金淋巴瘤常见的累及部位为双上颈、双侧锁骨上区及腋窝[4]；Laurent等人的回顾性研究发现结节硬化型霍奇金淋巴瘤的常见累及部位依次为颈部、锁骨上区、纵隔、横膈下方深组淋巴结、腹股沟、腋窝，较少累及髂血管旁淋巴结[5]。本患者淋巴瘤为结节硬化型，治疗后出现的双上颈、锁骨上区、双腹股沟病灶部位基本与该病理亚型的好发部位相符。
不支持点：霍奇金淋巴瘤一般循淋巴道向邻近淋巴结扩散[4]，而该患者全身浅表淋巴结为"跳跃式"，不符合霍奇金淋巴瘤发展规律。腹股沟淋巴结穿刺病理结果不支持。
支持点：患者曾患继发性肺结核，其纵隔、双肺门及腋窝淋巴结肿大考虑为感染、炎症所致。浅表淋巴结反应性增生也是全身感染或炎症的常见临床表现之一。
不支持点：患者已接受规律抗结核治疗；检验结果未提示患者有感染征象。患者无免疫疾病病史。PET/CT检查未提示其他肿瘤。
予患者密切随诊观察，未行进一步治疗。
患者分别于随诊9个月及18个月后复查增强CT，提示左颈Ⅱ区淋巴结逐渐缩小，其他淋巴结（左锁上、右肺门、双侧髂血管旁等等）未见明显变化（图2）。患者无明显不适。根据随诊情况，考虑患者全身浅表淋巴结为反应性增生可能性大，嘱患者长期规律随诊。
本案例为一位霍奇金淋巴瘤患者，治疗及转归经过较为曲折复杂：患者治疗前缺少基线PET/CT作为参考，治疗中经历了化疗→继发肺结核，暂停化疗并行抗结核治疗→继续化疗→放疗等情况，治疗后出现肿瘤假性进展。已有研究发现，高强度化疗引起的肿瘤组织坏死可能会造成明显的肿瘤相关炎症反应[6]；放疗相关炎症反应导致的假阳性在治疗后淋巴瘤患者中也较为常见，因此治疗后PET/CT检查宜在放疗后3个月进行[7]。在化疗、放疗、感染三者的共同刺激下，患者极有可能出现全身性的炎症反应，造成PET/CT假阳性结果。该患者的诊治过程提示我们，医师对治疗后PET/CT结果的评估应当慎之又慎：医师需结合霍奇金淋巴瘤的肿瘤相关特性，对比以往诸次影像学检查结果，不宜贸然下结论；影像学结果不确定时，可以尽快完善病理学检查，帮助明确诊断。在医学知识日新月异的今天，我们应该时刻跟进专业新进展、新理念，使患者的诊治过程更规范、更准确。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
