患者女性，63岁。以"间断心悸，气短5年，加重5天"之主诉入院。既往有"高血压"病史、"脑梗死"病史及"上消化道出血"病史。5年前于外院诊断为"阵发性心房颤动"予以药物治疗后效果不佳，5天上述症状再发，拟行左心耳封堵手术入院。
入院后无明显症状，查体心率61次/分，可闻及早搏，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
根据既往病史及外院动态心电图结果诊断。
术前采用CCTA评估LAA结构并制定手术策略，指导成功封堵左心耳。
术后早期出院，2个月复查左心耳CCTA提示封堵效果佳，停用抗凝治疗。
心内科
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心房颤动患者缺血性卒中主要与左心耳（Left atrial appendage，LAA）内血栓形成有关，长期口服抗凝药物是预防栓塞的主要方法，但由于影响药效因素较多，同时存在一定出血风险，临床应用受限。目前对合并高缺血及高出血风险的患者，主要采用左心耳封堵手术进行治疗。但左心耳结构形态多变，术前需要进行详细影像学评估决定手术策略。本文介绍1例高出血及高缺血风险的房颤患者，术前采用CT评估明确心耳的结构特点制定手术策略，指导成功封堵。因此对于左心耳封堵手术，术前采用CT评估可以更好了解结构特点，保证封堵成功率及效果。
患者女性，63岁。以"间断心悸，气短5年，加重5天"之主诉入院。5年前无明显诱因出现心悸伴气短，自觉心跳快，于外院行动态心电图诊断为"阵发性心房颤动"，予以"华法令"、"胺碘酮"等治疗后效果不佳，仍时有心悸发作，并间断出现黑便，行胃镜提示为出血糜烂性胃炎，遂换用"达比加群110mg 2次/天"治疗，但仍间断有黑便表现，停药后好转。5天前无明显诱因上述心悸症状再发，为进一步治疗来院。既往有"高血压"病史12年，最高达170/90mmHg，现服用"左旋氨氯地平2.5mg/天"控制，平时未规律监测血压，"脑梗死"病史3年，未遗留肢体活动障碍。入院时查体：体温36.3℃，脉搏61次/分，呼吸18次/分，血压130/66mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率61次/分，律不齐，可闻及早搏，5-6次/分，S1可，A2>P2，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。余系统查体未见明显异常。入院诊断：心律失常阵发性心房颤动高血压2级（极高危）陈旧性脑梗死出血糜烂性胃炎上消化道出血。
入院后常规检查未见明显异常，心动超声提示左房增大伴二尖瓣中量反流，LA前后径40mm。该患者入院后根据CHA₂DS₂-VASc评分及HAS-BLED评分来进一步评估其卒中及出血风险，该患者CHA₂DS₂-VASc评分4分，HAS-BLED评分3分，属于高卒中及高出血风险患者。因该患者仍有心悸症状发作，且多次服用抗凝药物后有上消化道出血表现，故向患者及家属建议行房颤射频消融及左心耳封堵一站式手术。术前进一步行食道超声明确左心耳是否存在血栓及形态，术前食道超声提示心耳内未见血栓，心耳偏小，在90°上可能呈反鸡翅型（表1）。
TEE测量左心耳数据
TEE测量左心耳数据
| TEE测量角度 | 开口直径（mm） | 深度（mm） |
|---|---|---|
| 0° | - | - |
| 45° | 12 | 18 |
| 90° | 14 | 13 |
| 135° | 13 | 13 |
为进一步行评估左心耳结构特点，因此为患者进一步安排CT评估，CT提示左心耳内未见血栓，三维重建后左心耳呈低位，反鸡翅型，开口椭圆形，最短径17.3mm，最长径21.7mm，三维深度19.1mm，二维深度18.0mm，内部梳状肌较为发达。（图1）
阐述该病例处理难点及进一步策略制定：由TEE及CT评估结果可知，该患者左心耳特点①低位心耳，开口较小；②反鸡翅型，且发出转折较早，转折前深度欠缺；因此该患者左心耳封堵难度较大。通过进一步分析左心耳CT后发现，该患者左心耳除主叶外尚有上中下三个分叶，但中下分叶较小且深度较浅，预计输送鞘进入难度及风险均较大，而上叶较宽且深度较中下两个分叶更合适，因此在封堵策略上，考虑采用24mmWatchman封堵器，首选上叶进行尝试（图2）。
为缩短手术时间及减少手术步骤，术前同时采用CT评估了最佳展开体位及理想的穿刺部位。采用CT模拟后发现在RAO30 CAU25时为最佳工作体位（图3）。由于左心耳常规穿刺部位为靠下靠后，但通过CT模拟后发现当靠下靠前穿刺房间隔可以保持更好的轴向，利于术中的操作（图4）。
由于该患者术中需要精确房间隔穿刺，因此采用常规全麻+TEE指导术式，TEE指导下选择了偏下、偏前的房间隔穿刺部位（图5）。
穿刺成功先行房颤射频消融治疗，消融完成后更换左心耳封堵鞘，以猪尾导管保护于RAO30° CAU25°造影，左心耳形态充分暴露，可以观察到心耳属于反鸡翅形状。内部梳状肌较发达，深度较浅。DSA测量开口18mm，深度19mm，与CT测量结果类似，考虑选择24mm watchman封堵器，首选X3轴向进行封堵。术中在猪尾导管的保护下，逆时针旋转输送鞘，尽量将输送鞘送入上叶。稳定输送系统，体外预借2mm深度，送入封堵伞，逆时针旋转稳定输送鞘，术中缓慢释放封堵伞，释放后稳定5分钟后造影提示封堵完全，上缘轻度露肩，行TEE检查未见残余分流，压缩比测量12.5%~21%（图7，图8），经牵拉测试稳定，符合PASS原则，决定释放封堵器，释放后再次造影提示封堵完全（图9）。术后患者顺利清醒，术后6小时检测无心包积液，加用达比加群110mg 2次/天；术后第五天出院。
术后患者一般情况可，术后2月余复查CT（图10）提示左心耳封堵完全，未见残余分流，封堵器位置良好，上缘轻度露肩，未见器械相关血栓发生，遂停用达比加群，予以双联抗血小板药物进行治疗。
心房颤动（Atrial fibrillation，AF）是临床最常见的心律失常之一，AF可致左心耳（left atrial appendage，LAA）内血栓形成，而血栓脱落可致血栓栓塞性疾病。长期口服抗凝药物是预防栓塞的主要方法，但因其存在一定的出血风险，受药物、食物等因素影响较多，患者长期服药依从性较差，临床应用受限。近20年来，一系列的临床研究证实了左心耳封堵术（Left artial appendage closure，LAAC）相较于华法林对非瓣膜性房颤患者卒中预防的安全性及有效性。对于存在长期抗凝禁忌、同时卒中风险较高的非瓣膜性房颤患者，LAAC也得到了国内外指南的推荐[1]。本例患者由于房颤伴有年龄、性别、高血压、卒中等危险因素，计算CHA2DS2-VASc评分为4分，属于缺血风险高危，同时由于其服用抗凝药物后多次消化道出血表现，HASBLED评分为3分，亦属于高危出血患者。从指南来看，为平衡出血及缺血风险，该患者适宜接受LAAC手术治疗。
PREVAIL研究已证实即便在无植入经验的医生及中心，LAAC手术的置入成功率及围术期安全性均较高[2]。但由于左心耳形态多变，术前仍需要进行充分影像学评估左心耳的结构特点，以制定合适的手术策略。目前常用的影像学评估手段主要为经食道超声心动图、多排螺旋CT、心腔内超声及数字检影血管造影。多排螺旋CT基于非侵入性、高分辨率的特点和重建心房及其周边解剖结构三维模型的强大能力，为术者提供了LAA的详细特征，成为术前决策、术中指导和术后随访的得力工具[3]。在本例患者的治疗过程中，我们通过术前CT检查明确了左心耳的结构为低位反鸡翅型，同时心耳开口偏小，深度较浅，此类心耳在进行封堵时难度较大，而通过术前CT结果模拟明确了左心耳不同分叶的大小、封堵器大小、封堵轴向及穿刺部位的选择，针对此患者在术前设计好封堵策略，通过术中精细操作，最终完成了该例高难度左心耳的封堵手术。同时术后CT进行封堵效果随访，使得术者可以直观了解封堵器植入后的形态，并明确是否存在残余分流，测量露肩高度，判断封堵器上是否内皮化有无残余血栓，同时也减少了随访时TEE的使用，提高了患者的舒适性。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
