老年女性因"诊断肺癌4年余，左胸背痛1年余"就诊，予以靶向治疗、放疗、化疗、免疫、抗血管生成等综合治疗，个性化镇痛。
胸痛，左肺呼吸音稍低，左侧偏瘫，左侧肢体肌力Ⅰ级
影像学检查；组织病理学；分子病理学；血液学检验。诊断：左肺腺癌cT4NxM1，Ⅳ期EGFR L861Q(+)，难治性癌痛。
靶向治疗、放疗、粒子植入、化疗，免疫治疗，抗血管生成治疗等综合抗肿瘤治疗。病程中同时予以个体化镇痛（先后口服吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸氢吗啡酮皮下/静脉泵入。辅以肿瘤代谢调节治疗（JK-21+JK-5G）。
RECIST标准评估：部分缓解（PR）。患者入院后予以氢吗啡酮静脉泵入（PICA）镇痛治，镇痛控制尚可。
肿瘤科；缓和医疗科；营养科；胸外科；麻醉科；疼痛科；老年科
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难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。难治性癌痛严重影响肿瘤患者的精神状态、躯体功能、社会活动及生活质量[1]。癌性爆发痛是恶性肿瘤患者的常见症状,也是临床工作中的难点[2]。NCCN指南提示[3]，与口服或透皮贴剂相比，病人自控镇痛(Patient control analgesia，PCA)静脉或皮下持续给药能较快达到有效止痛所需的血药浓度。本病例为一例肺癌脑转移、胸膜转移、骨转移、双肺转移患者，病程5年，长期合并难治性癌痛、重度营养不良，抗肿瘤治疗耐受性差，在有效、个体化镇痛及营养支持治疗后，疼痛控制良好，可为此类难治性癌痛患者规范镇痛提供参考价值。
患者，女性，63岁，因"肺癌综合治疗后4+年，左胸背痛1+年，加重1 d"于2021年6月10日11:59收入住院。现病史：2016年10月患者因"咳嗽、气促"就诊于美国MD Anderson癌症中心，完善检查明确诊断：左肺腺癌Ⅳ期（脑、胸水）EGFR L861Q（+）。既往已行多种靶向治疗（阿法替尼2016年11月~2017年10月、奥希替尼2017年10月~2020年5月、阿美替尼2020年5月~2021年4月、伏美替尼2021年4月至今）；多周期多种方案化疗（白蛋白结合型紫杉醇单药、培美曲塞二钠+顺铂）；多周期免疫治疗（帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗等）；抗血管生成治疗（贝伐珠单抗）；多次放疗（颅内病灶立体定向放疗3次、肺部病灶及淋巴引流区放疗1次、胸膜转移灶放疗1次、胸膜转移灶粒子植入1次），病程中各种治疗方案控制病情时间长短不一，整个病程中合并重度营养不良、难治性癌痛，予以个体化的镇痛治疗及肠内营养支持治疗。院外患者予以芬太尼透皮贴剂8.4mg×5 q72h止痛治疗，1天前患者诉左侧胸壁、左侧背部疼痛控制差逐渐加重，呈牵拉样、针刺样疼痛，左侧胸壁、胸背部皮肤抚摸时疼痛，呼吸时加重，全天NRS评分7~8分，多次爆发痛，同时伴乏力、纳差、多汗，间断反酸不适。患者为止痛及后续抗肿瘤治疗就诊。既往病史、家族史、月经史、个人史、手术史均无特殊。
体格检查：KPS（Karnofsky Performance Status，KPS）评分20分，NRS（Numerical Rating scale，NRS）评分7~8分，牵拉样、针刺样疼痛，与呼吸相关，深呼吸加重，左侧胸壁第7~9肋区域多处按压痛明显，局部胸壁皮肤抚摸疼痛明显。一般情况差，慢性病容，恶病质状态，神志清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。浅表淋巴结未扪及肿大。左肺呼吸音稍低；左侧偏瘫，左侧肢体肌力I级，双下肢无水肿。
2016年10月胸膜穿刺活检：腺癌；肺癌基因检测：EGFR L861Q（+），PDL1 5%；2019年5月血液标本基因检测：EGFR L861Q（+），GNAS R201H(+)；2019年5月胸膜穿刺活检标本基因检测：EGFR L861Q（+），TP53 N268L(+)；2020年1月头颅MRI：右侧额叶结节（约0.6×0.4cm）。
2020年1月全身PET/CT：左肺癌综合治疗后；左侧胸膜增厚伴多发结节（较大者约1.3×1.1cm），代谢增高，考虑转移；2021年6月18日头胸腹部CT平扫：头、胸、腹部对比2021年4月28日旧片、盆腔对比2021年1月22日旧片：1、左肺上叶尖后段软组织影，较前相似。2、双肺结节，部分较前缩小。
左肺腺癌cT4NxM1 Ⅳ期(脑、恶性胸水、胸膜、双肺、骨)EGFR L861Q(+)；难治性癌性疼痛(极重度)；重度营养不良伴恶液质
第一次诊断（2016年10月美国MD Anderson癌症中心）：左肺腺癌Ⅳ期（脑、恶性胸腔积液）EGFR L861Q（+）。治疗方案：于2016年11月1日开始行4个颅内病灶（较大2个大小约1.1×0.8cm、1.2×1.2cm）立体定向放疗；2016年11月7日开始口服阿法替尼40mg qd靶向治疗。
第二次诊断（2017年10月复查提示颅内多个新发病灶，新增胸膜转移，病情进展）：左肺腺癌Ⅳ期（脑、恶性胸腔积液、胸膜转移）EGFR L861Q（+）。治疗方案：更换阿法替尼为奥希替尼80mg qd靶向治疗；奥希替尼靶向治疗期间于2018年3月行新增5个颅内病灶立体定向放疗，2018年3月行左肺病灶立体定向放疗（12.5Gy×4F）。2019年5月16日行新增2个颅内病灶及胸膜病灶立体定向放疗。于2019年8月开始奥希替尼80mg qd靶向联合贝伐珠单抗（每21天1周期，15mg/kg体重）抗血管生成治疗。2017年10月~2020年1月期间多次复查，肺部病灶稳定，颅内缓慢进展。
第三次诊断（2020年1月重庆大学附属肿瘤医院，头颅病灶稳定，胸部病灶较前稍增大，总体评价稳定）：左肺腺癌Ⅳ期（脑、恶性胸腔积液、胸膜转移）EGFR L861Q（+）；重度营养不良；癌性疼痛。治疗方案：2020年5月14日者因个人原因要求更换为阿美替尼110mg qd；结合患者病情及治疗意愿，联合肿瘤代谢调节治疗：Jk21 2.0 po tid+jk5g 2.5 po tid；排除治疗禁忌，于2020年3月3日、2020年3月25日、2020年4月17日、2020年5月8日行帕博利珠单抗200mg免疫治疗联合白蛋白结合型紫杉醇单药（100mg/m2/周）节拍化疗；定期予以贝伐珠单抗抗血管生成治疗；镇痛（芬太尼透皮贴剂8.4mg q72h）+个性化肠内营养。
第四次诊断（2020年8月复查右侧额叶病灶增大、双肺部分结节增大考虑转移）：左肺腺癌Ⅳ期（脑、恶性胸腔积液、胸膜、双肺转移）EGFR L861Q（+）；重度营养不良；难治性癌性疼痛。治疗方案：予以PCA（盐酸氢吗啡酮静脉泵入）镇痛；因患者重度营养不良伴消瘦，PCA皮下泵入吸收效果差，我们选择静脉泵入给药；药物选择相比于盐酸吗啡注射液，盐酸氢吗啡酮注射液属于高选择μ受体激动剂，副作用小，且镇痛作用强、起效时间快、成瘾性低，因此我们选择盐酸氢吗啡酮。PCA镇痛初始治疗根据患者芬太尼透皮贴剂剂量换算后为0.4mg/h，爆发痛为1mg，自控时间不小于1个小时，后续根据患者疼痛情况调整为盐酸氢吗啡酮静脉泵入1mg/h，爆发痛为2mg，考虑患者合并神经病理性疼痛，同时联合加巴喷丁胶囊0.3g tid、阿普唑仑0.4g qn辅助镇痛，疼痛控制良好。营养状态好转、疼痛控制良好同时积极予以抗肿瘤治疗；PP方案2周期；其他治疗同前，继续微生态制剂治疗。
第五次诊断（2020年12月复查胸腹部CT提示肺部、胸膜病灶稳定，右侧额叶转移灶较前明显缩小（范围约1.6×1.4×1.9cm~>1.3×1.0×1.2cm），肿瘤病情稳定，但疼痛加重明显，考虑长期使用强阿片类药物静脉泵入所致阿片类药物耐受，镇痛效果变差）：左肺腺癌Ⅳ期（脑、恶性胸腔积液、胸膜、双肺转移）EGFR L861Q（+）；重度营养不良；难治性癌性疼痛。治疗方案：抗血管生成治疗；免疫治疗+PP方案序贯化疗；症状管理；PICA镇痛+个性化肠内营养+微生态制剂治疗；于2021年2月8日行左侧胸膜转移灶粒子植入术。
第六次诊断（进入2021年患者病情逐渐加重，卧床，以疼痛、纳差、便秘明显，复查相关指标均显示患者病情加重。基因检测显示脱靶）：左肺腺癌Ⅳ期（脑、恶性胸腔积液、胸膜、T2椎体）EGFR L861Q（+）；恶液质；难治性癌性疼痛（重度）；抑郁状态。治疗方案：予以甲磺酸伏美替尼口服；PICA镇痛，解救爆发痛；PICA镇痛治疗（氢吗啡酮静脉泵入：1.5mg/h，爆发痛控制：2.0mg，自控时间：间隔60min以上），辅以氟比洛芬酯50mg bid、加巴喷丁胶囊0.3g tid po、阿普唑仑0.4mg qn po辅助镇痛。患者镇痛控制尚可，全天NRS评分2~3分，爆发痛1~2次；个性化肠内营养+微生态制剂治疗（Jk21 4.0 po tid+jk5g 5.0 po tid）；心理治疗；护理关怀。
第七次诊断（2021年7月重度营养不良伴恶液质状态）：同前。治疗方案：PICA镇痛治疗，解救爆发痛。具体方案：PICA镇痛治疗（氢吗啡酮静脉泵入：1.8mg/h，爆发痛控制：2.0mg，自控时间：间隔60min以上），辅以氟比洛芬酯50mg bid、加巴喷丁胶囊0.6g tid po、阿普唑仑0.4mg qn po辅助镇痛。患者镇痛控制尚可，全天NRS评分2~3分，爆发痛1~2次；个性化肠内营养+微生态制剂治疗（Jk21 4.0 po tid+jk5g 5.0 po tid）。
疗效评价：患者肺癌脑转移、胸膜转移、骨转移、双肺转移，病程5年，长期合并难治性癌痛、重度营养不良，抗肿瘤治疗耐受性差，在有效、个体化镇痛及营养支持治疗后，近1年接受靶向治疗、化疗、放疗后曾经病情达到PR。
癌性疼痛是晚期恶性肿瘤非常常见并发症，约有70%~90%晚期肿瘤患者存在癌痛，规范化癌痛治疗可使80%以上的癌痛得以缓解或控制[1]，仍有10%~20%的癌痛无法得到有效缓解，或频繁出现爆发痛，或因药物的不良反应明显而不能耐受，临床定义为难治性癌痛[3]。患者常常因疼痛导致生活质量明显下降、营养状态差而无法耐受标准抗肿瘤治疗。2017版难治性癌痛专家共识指出[1]，对于难治性癌痛控制不佳的患者，建议更换给药方式，包括患者自控镇痛泵（PCA泵）和鞘内输注方式。PCA因其创伤小、药物起效迅速、血药浓度稳定、最大化按需给药的特点，易被患者接受，是难治性癌痛的有效治疗措施之一。PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗，能够持续、有效的消除/缓解疼痛，最大限度提高生活质量，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低。适用于使用无创方法不能有效缓解疼痛的患者；PCA技术并发症少，监测、管理与护理相对简便，患者的依从性好、安全性高，医疗费用较低，非常适于住院和居家应用，还常用于姑息治疗中的疼痛控制。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
