患者，女性，23岁。2021年9月确诊的1型糖尿病神经源性膀胱。
临床症状表现为腹胀、排尿困难。
泌尿系彩超示双肾积水并双侧输尿管全程扩张，尿流动力学检查显示膀胱残余尿量增多、顺应性低、稳定性下降、感觉偏迟钝。
通过系统康复治疗。
患者双肾积水、膀胱顺应性、膀胱残余尿量明显改善。
康复医学科
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糖尿病神经源性膀胱（Diabetic neurogenic bladder，DNB）是糖尿病慢性并发症之一，其中1型糖尿病神经源性膀胱较为罕见。早期症状隐匿，病情发展快，严重时出现肾积水、泌尿系感染、肾功能衰竭、尿毒症等。临床上主要表现为膀胱感觉减退、排尿无力、尿失禁、尿潴留等。神经源性膀胱治疗的主要目标是避免膀胱内压力过高、保护上尿路功能。本例特殊性在患者首次诊断1型糖尿病，疾病早期合并神经源性膀胱伴双肾积水。
患者，女性，23岁，因"腹胀、排尿困难2周"于2021年9月15日就诊于广西医科大学第一附属医院。临床主要表现为腹胀、解小便费力，腹部持续性胀感，解小便后腹胀可稍缓解。解小便费力，自觉解不完，有尿频、尿急，每天解9~13次，每次可解约50 ml，伴双足背麻木感。无尿痛，无四肢乏力、抽搐，无腰痛，无腹痛不适。既往2021年9月3日至9月10日在广西医科大学第一附属医院内分泌科住院期间诊断"1型糖尿病1型糖尿病酮症糖尿病性自主神经病（神经源性膀胱）"，予赖脯胰岛素控制血糖。否认高血压病、甲亢等病史。否认肝炎、结核及其他传染病史。否认过敏史。否认吸烟、饮酒史。否认婚姻史、生育史。否认家族遗传性疾病。体格检查：T：36.7℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：99/69 mmHg。正常面容，皮肤、巩膜无黄染，心肺腹查体未见明显异常。专科查体：神志清楚，四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射对称引出。肛门反射正常，S2~S4感觉正常，双足背皮肤浅感觉减退。病理征阴性，脑膜刺激征阴性。导尿管留置，改良Barthel指数评分95分。
空腹及餐后2小时胰岛素、血清C-肽、葡萄糖情况见表1。
空腹及餐后2小时胰岛素、血清C-肽、葡萄糖情况
空腹及餐后2小时胰岛素、血清C-肽、葡萄糖情况
| 空腹 | 餐后2小时 | |
|---|---|---|
| 胰岛素（pmol/L） | 20.53 | 23.95 |
| 血清C-肽（ng/mL） | 0.68 | 0.47 |
| 葡萄糖（mmol/L） | 10.75 | 19.59 |
随机血葡萄糖23.49 mmol/L；空腹血葡萄糖9.56 mmol/L；糖化血红蛋白HbA1c：20.80%。血、尿及大便常规、肝肾功能、电解质检查未见明显异常。泌尿系彩超：双肾切面大小、形态正常，实质回声均匀，右肾盂分离3.4 cm，左肾盂分离3.0 cm，内透声好。双侧输尿管扩张，右侧上段内径1.5 cm，左侧上段内径约1.4 cm。双肾积水、双侧输尿管全程扩张（图1）。尿流动力学检查：1.残余尿量增多（1345 ml）；2.膀胱顺应性低、稳定性下降，感觉偏迟钝；3.逼尿肌收缩力减弱（图2）。
患者为青年女性，起病缓，病程长，主要表现为进行性排尿困难，既往有1型糖尿病病史，结合患者泌尿系彩超、尿流动力学检查结果，诊断：1.1型糖尿病神经源性膀胱；2.肾积水；3.1型糖尿病。功能诊断：1.尿潴留；2.排尿困难；3.双下肢麻木；4.双下肢疼痛。
需与以下疾病相鉴别：1.2型糖尿病：多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状；病人因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。很少自发DKA，胰岛β细胞自身抗体检查有助鉴别。2.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）：临床表现变化大，起病早期与2型糖尿病的临床表现类似，需依靠GADA及其他胰岛β细胞自身抗体的检测才能明确诊断。3.特发性T1DM：通常急性起病，β细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒，但病程中β细胞功能可以好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗。胰岛β细胞自身抗体检查阴性。
康复评定：为了客观地、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，制定有效的康复治疗计划。在初期评定（入院24h内）、中期评定（治疗1周）、末期评定（出院时）分别对该患者的运动功能、感觉功能、平衡功能及盆底肌功能进行评定（表2）。
治疗前后疗效评估比较
治疗前后疗效评估比较
| 评定内容 | 初期评定（入院24h内） | 中期评定（治疗1周） | 末期评定（出院时） |
|---|---|---|---|
| 徒手肌力测试（MMT） | 四肢肌力5级 | 四肢肌力5级 | 四肢肌力5级 |
| 改良Ashworth痉挛评定 | 0级 | 0级 | 0级 |
| Berg平衡功能评定 | 56分 | 56分 | 56分 |
| Barthel指数评定 | 95分 | 95分 | 100分 |
| 感觉功能评定 | 双足背浅感觉减退，深感觉正常 | 双足背浅感觉减退，深感觉正常 | 双足背浅感觉减退，深感觉正常 |
| 盆底肌功能评定（徒手评估） | 盆底肌肌力3级 | 盆底肌肌力3级 | 盆底肌肌力4级 |
药物治疗：使用胰岛素控制血糖，予酒石酸托特罗定（16/9~30/9），溴吡斯的明（1/10~2/10），及甲钴胺及维生素B1。康复治疗：经颅重复磁刺激治疗、盆底肌生物反馈仪、盆底肌功能训练、普通针刺、神经肌肉电刺激治疗及调制中频电治疗等综合康复治疗。9月29日复查泌尿系彩超：双肾切面大小、形态正常，右肾盂分离0.7 cm，左肾盂分离0.8 cm；双侧输尿管上段扩张，右侧较宽内径0.8 cm，左侧较宽内径约0.6 cm，双侧输尿管上段扩张并双肾集合系统轻度分离（图3）。经治疗患者双肾积水消失，予停止长期留置尿管，指导自我清洁间歇导尿及配合饮水计划。
出院后2周患者至我科门诊复诊，行尿流动力学检查提示：1.膀胱顺应性高、感觉缺失、容量增多；2.残余尿量680 ml；3.逼尿肌收缩力尚可。（图4A~B）
糖尿病患者中，1型糖尿病患者占5%~10%，该病多发生在儿童及青少年时期[1]。糖尿病神经源性膀胱是临床常见难治晚期的糖尿病慢性并发症[2,3,4]，糖尿病神经源性膀胱病变是糖尿病神经病变累及交感和副交感神经所致排尿功能障碍[5,6]。神经源性膀胱按照临床表现分为尿潴留、尿失禁、尿潴留与尿失禁混合三大类[7]，本例为尿潴留型，完善泌尿系超声、妇科超声排除占位导致尿潴留可能。糖尿病神经性膀胱几乎只发生在糖尿病病程较长且血糖控制较差的患者，且多为2型糖尿病[8]。1型糖尿病神经源性膀胱，且以排尿困难为首发症状的研究报道罕见。本例患者是一例以腹胀、排尿困难为首发表现的I型糖尿病神经源性膀胱患者。
神经源性膀胱的治疗原则为保护肾脏功能，防止慢性肾功能衰竭，恢复或部分恢复下尿路功能，改善尿失禁、提高患者生活质量。将小容量、不稳定、高压的膀胱转换为合适容量、稳定、低压的膀胱[8]。本例患者尿流动力学提示患者为高压潴尿期膀胱，在发病初期已经出现了严重的肾积水，患者的早期治疗目标主要是将患者高压潴尿期膀胱转变为低压潴尿期膀胱，从而减轻对上尿路损害。因此本例患者在留置导尿管持续导尿的基础上，采用营养神经、经盆底肌生物反馈刺激仪、腰骶神经根经颅神经电刺激、膀胱区电刺激、盆底肌功能锻炼等综合康复训练[11,12,13,14]，经过2周短疗程综合康复治疗，复查泌尿系超声提示患者双肾积水已治愈，予停止长期留置尿管，指导患者进行自我清洁间歇导尿及配合饮水计划。自我清洁间歇导尿能有效预防膀胱内压升高，适用于不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80~100 ml）的可主动配合患者[15]，避免长期留置导尿管引起的漏尿和尿道关闭不全问题，大大减轻患者的心理负担，提高生活质量[16]。出院2周的随访显示，早期短疗程的综合康复治疗，结合自我清洁间歇导尿，并配合饮水计划，患者出院后复查尿流动力学显示，早期患者的高压潴尿期膀胱已转变为低压潴尿期膀胱，有效保护了患者肾脏功能。目前患者将继续进行下一阶段康复治疗，接下来的治疗将根据目前尿流动力学检查，准备开展下一步精准康复医疗。
综上所述，综合康复治疗配合自我清洁间歇导尿，有利于1型糖尿病神经源性膀胱患者膀胱顺应性、肾积水等问题的改善，同时帮助病人最大程度地恢复生活自理能力，对回归家庭和社会具有十分重要的意义。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
