中年女性患者，2 d前用桑叶水洗眼后，出现右眼红，痛、视物模糊伴分泌物，给予抗细菌、抗病毒治疗，5 d前加用激素眼药膏，症状加重，就诊我院。
右眼最佳矫正视力0.3，眼压：14 mmHg，眼睑肿胀，结膜充血（++），角膜中央偏颞下灰白病灶，边界欠清，约2 mm×3 mm，其表面见0.5 mm×2 mm大小的溃疡，周围炎性浸润，后弹力层皱褶，见灰白内皮斑。
HRT-3示：右眼角膜溃疡灶见细长菌丝，炎性细胞。
停用激素类眼药膏，改用那他霉素眼药水、氟康唑眼药水滴眼，联合伊曲康唑胶囊口服。
右眼睑无肿胀，结膜充血（+），角膜病灶瘢痕化，透见虹膜。
眼科
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真菌性角膜炎是致病性真菌感染引起的一种致盲性眼病，在我国居感染性角膜炎致盲率的首位，农民患者居多。该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。目前，眼科医师对该病的临床诊治经验欠缺、有效治疗药物不足，尚需积累经验、深入研究。因此早期确诊，合理治疗，避免延误病情，对防盲有重要意义。
患者，女性，54岁，职员，因"右眼红，痛伴分泌物2 d"于2015年12月19日在当地医院就诊。眼科查体：右眼最佳矫正视力0.25，眼压：8 mmHg，左眼最佳矫正视力0.6，眼压：8 mmHg；右眼结膜充血（+），角膜中央偏颞下可见一病灶，范围1 mm×1 mm，周围树枝样浸润，上皮荧光着染。余检查无异常。诊断为"右眼病毒性角膜炎合并细菌感染"。予更昔洛韦眼凝胶、泰利必妥眼药膏、泰利必妥眼药水治疗。治疗过程中，患者自觉症状好转。2015年12月21日患者到初诊医院复诊，右眼最佳矫正视力0.25，未改善，右眼结膜充血（+），角膜中央偏颞下可见一病灶，范围1 mm×1 mm，边界欠清，色淡，隐约上皮荧光着染。在前期治疗基础上，加用典必舒眼膏OD，3次/ d，速高捷眼凝胶OD，1次/ d。2015年12月23日患者觉右眼红痛、视物模糊加重，遂于2015年12月24日至汕头国际眼科中心就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性全身疾病，无植物外伤史，无眼部及其他部位手术史。
右眼最佳矫正视力0.2，眼压：14 mmHg，右眼睑肿胀，结膜充血（++），角膜中央偏颞下灰白病灶，边界欠清，约2×3 mm，其表面见0.5×2 mm大小的溃疡，周围炎性浸润，后弹力层皱褶，见灰白内皮斑，余检查无异常。
首诊医师根据裂隙灯下眼部查体，考虑真菌性角膜炎，反复询问患者病史，最终获知：发病前患者曾用自制的桑叶水反复洗眼。遂给予HRT-3辅助检查，示：右眼角膜溃疡灶见细长菌丝（图1，图2，图3）。临床诊断：右眼真菌性角膜炎。
停用激素类眼药膏，改用那他霉素眼药水、氟康唑眼药水滴眼，联合伊曲康唑胶囊口服。
1周后患者复诊，右眼最佳矫正视力0.4，眼压：11 mmHg，眼睑肿胀减轻，结膜充血（+），角膜（图4）病灶缩小，边界清，周围见半透明免疫环，溃疡部分愈合，后弹力层皱褶减轻，内皮斑趋向消失。
1个月后复诊，右眼最佳矫正视力0.8，眼压：13 mmHg，眼睑无肿胀，结膜充血（+），角膜（图5）病灶瘢痕化，透见虹膜。右眼HRT-3示：未见菌丝（图6，图7，图8）。
真菌性角膜炎临床上早期较难诊断，容易误诊[2]。而诊断、治疗不当，延误病情，则可导致真菌在角膜组织内大量繁殖，产生霉菌毒素、蛋白溶解酶等，引起严重的炎症反应，出现组织坏死、溃疡形成、甚至在较短时间内视力丧失、眼球摘除等严重后果。患者发病时典型的临床症状有助于诊断：角膜主要感染灶边缘见伪足（即假树枝样浸润）约占68%、苔被约占20%、卫星灶约占27%、免疫环约占9%、内皮斑约占11%{3}。但准确可靠的诊断依赖于实验室检查（涂片和活检）和影像学检查（共聚焦激光显微镜）。其中共聚焦激光显微镜检查是一种有效、无创伤的活体检查方法，发现角膜中的菌丝和孢子阳性率为96.9 %，远高于涂片和活检62.5%阳性率[4]，能及时跟踪、评价治疗效果[5]。
治疗上禁用糖皮质激素，局部或全身应用激素可促使真菌感染扩散或复发[6]。应规范应用广谱、强有效的抗真菌药。早期使用2种或2种以上抗真菌药并高频率用药，必要时联合角膜基质注药，前房给药及全身给药。治疗5~7天，未见好转或加重者，应根据具体情况选择手术时机及术式。主要手术方式：病灶清除术、结膜瓣遮盖术、羊膜移植术、板层角膜移植术和穿透性角膜移植术等[3}。
临床上多见于农忙季节植物划伤，因桑叶水洗眼致病的病例鲜有报道。我国部分地区有用桑叶、茶叶、艾叶、蒲公英等植物叶煮水洗眼消炎解毒的习俗。但植物表面及内部有真菌和芽孢，处理不当，部分真菌及芽孢未杀灭，附着于损伤的角膜上皮表面，在适合的条件下繁殖，引发真菌性角膜炎。本例早期误诊启示：首先，医师应掌握疾病发生特点，重视病史采集。正常完整的角膜不易被真菌感染,角膜植物性外伤后,易致真菌感染。该病例具备2个致病条件：①发病前清洗眼睛导致角膜局部上皮损伤②桑叶水存在菌丝和芽孢等致病因素。这2个条件有隐蔽性，易被忽略，患者首诊时未提供相关病史，而临床医生亦未充分了解发病特点，未详细追问相关病史导致误诊为"病毒性角膜炎"。因此首诊医师应重视病史询问，及时发现少见致病原因。其次，早期病变难辨。早期病灶似树枝样，且合并细菌感染，角膜表面炎症反应重，极易与病毒性角膜炎、细菌性角膜炎混淆。再次，应理解正确应用药物的方式和途径。本例最初使用抗细菌、抗病毒眼药水，病情短暂好转，可能与真菌毒力弱，角膜组织自身抗感染能力强，局部眼药水的物理冲刷、抗炎及抑制代谢等作用有关；第二次就诊时，在诊断未完全明确的情况下，添加激素类滴眼液，虽能抑制角膜组织瘢痕形成，但对该患者无疑促进真菌繁殖和侵蚀，延长组织修复，加重病情。最后，因实验室检查和影像学检查结果存在假阴性。所以当抗生素治疗无效时，也应考虑真菌感染可能。
总之，早期诊断及治疗是真菌性角膜炎治愈的关键[7]。警惕真菌性角膜炎的发病，重视早期病史采集，合理治疗，避免对该病漏诊误诊，最大限度地减少该病的致盲率。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
