患者，女性，33岁。因"发现血糖升高1年半，体重明显减轻10 d"入院。既往曾间断接受口服降糖药及胰岛素治疗。10 d前自觉体重减轻，伴有视力下降、口干明显、下肢乏力。育有2女，大女儿1年前诊断线粒体脑肌病。家族中姨妈及舅舅诊断糖尿病，无听力异常。母亲否认糖尿病史，但一侧听力有下降。
BMI：19.78 kg/m2。神清，呼吸平稳。双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿，双下肢震动、触痛、温度觉正常。
线粒体基因检测：MT-TL1基因于3243位点发生A→G突变。
诺和灵30R早18u晚12u早晚餐前30分钟皮下注射降糖，辅酶Q10胶囊提供能量，甲钴胺片（弥可保）营养神经。
口干、乏力症状显著好转，血糖控制平稳达标。
内分泌代谢科
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线粒体基因突变糖尿病是特殊类型糖尿病中的一种，又被称为母系遗传糖尿病伴耳聋（maternally inherited diabetes and deafness，MIDD），缘由1992年van den Ouweland等及Ballinger等[1,2]报道了一个线粒体基因tRNA Leu(UUR) m.3243A>G突变所致的糖尿病合并耳聋的家系。该病主要临床特点为母系遗传，多在45岁以前发生糖尿病，多数表现似2型糖尿病，少数似1型糖尿病或发病于妊娠时，常伴有轻至中度神经性耳聋症状[3]。我们报道1例MIDD家系，旨在糖尿病群体中提高对本病的认识，减少误诊及漏诊。
患者，女性，33岁。以"发现血糖升高1年半，体重明显减轻1个月"为主诉入院。患者1年半前行孕前检查时发现血糖升高（20 mmol/L左右），当时无口干、多饮、多食、多尿及体重减轻等。当时自觉听力较前有所降低，患者未予重视。前往医院就诊，多次查空腹血糖≥7.0 mmol/L，诊断"糖尿病"。因患者有生育要求，暂予胰岛素治疗。患者孕期多次调整降糖方案，继续使用胰岛素降糖治疗（用量不详），血糖控制于空腹7~9 mmol/L，餐后12~13 mmol/L。围产期胰岛素剂量根据血糖水平调整（具体用量不详），产后4个月自行停用胰岛素，未定期监测血糖。半年前患者再次前来医院就诊，测得空腹血糖10 mmol/L左右，餐后血糖未测，予阿卡波糖、格列美脲口服降糖治疗1周，血糖水平改善不显著，遂自行停药。10 d前自觉体重减轻（近1个月体重下降3 kg左右），伴有视力下降，口干明显，下肢乏力，再次前往医院就诊，查随机血糖14.4 mmol/L，糖化血红蛋白11.50 %。尿常规示葡萄糖++++，酮体+++。门诊拟"糖尿病并酮症"收入院。患者发病以来无视物模糊，无泡沫尿，无胸闷，无心悸，无四肢麻木，无四肢疼痛，无间歇性跛行。既往无酮症或酮症酸中毒史。近期否认低血糖发作史。患者起病以来，精神尚可，胃纳可，睡眠可，大便如常，小便如常，体重下降约3 kg。
婚育史：已婚已育。2-0-3-2。育有2女，大女儿1年前因"头晕、眼花、呕吐伴发热"住院治疗，当时检查结果及出院诊断不详。2个月前新发抽搐住院诊治，外送基因测序示线粒体基因在chrM-3243有一个热点突变，突变基因MT-TL1。诊断"线粒体脑肌病、癫痫、高乳酸血症"。小女儿目前体健。
家族史：家族中有糖尿病病史，姨妈在27岁及舅舅在32岁诊断糖尿病。二人体型不胖，无听力、感觉异常。母亲否认糖尿病史，但一侧听力有下降。
查体：身高159 cm，体重50 kg，BMI 19.78 kg/m2，腰围82 cm，臀围92 cm。神志清醒，精神可，呼吸平稳。皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌。颈软，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢肌力正常，四肢肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。无胫前斑。双下肢触痛、温度觉正常，音叉试验阴性，10 g尼龙丝试验阴性，双侧足背动脉搏动正常。
血常规正常。尿常规：尿糖（++++）尿酮体（+）。肝肾功能正常。甲功3项及抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物抗体正常。空腹血糖15.09 mmol/L，餐后血糖20.38 mmol/L，糖化血红蛋白11.60%。糖化白蛋白34.8%。C-肽0分钟、120分钟分别为1.29 ng/ml、2.49 ng/ml。胰岛相关抗体GAD-AB 0.00 U/ml，IA2-AB 0.00 U/ml。心电图：窦性心律不齐。甲状腺超声：双侧甲状腺囊性结节。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。纯音测试：存在神经性耳聋。耳纤维镜：双侧外耳道少许耵聍，鼓膜完整无充血穿孔。畸变耳声发射：右耳，2 kHz、4 kHz引出DPOAE，其余频率未引出DPOAE；左耳，1kHz、2kHz引出DPOAE，其余频率未引出DPOAE。线粒体基因检测：MT-TL1基因于3243序点发生A→G突变。
线粒体基因突变糖尿病：1）发病早，此患者青年起病；2）有母系遗传家族史，此患者姨妈及舅舅均在青年期发生糖尿病，母亲虽无糖尿病，但有听力下降病史；3）病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低，伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性，此患者均符合；4）常伴有神经性耳聋，此患者存在该表现；5）金标准为基因检测，目前公认的为tRNALeu(UUR)3243G发生突变，该患者存在线粒体基因突变。故可诊断。
主要的鉴别诊断有以下几个疾病：
1）1型糖尿病：青年发病的糖尿病首先考虑1型可能大。1型糖尿病多由于胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏引起，90%患者循环血中有多种胰岛β细胞自身抗体，一般口服降糖药物治疗不明显，需予胰岛素治疗。该患者青年起病，但无酮症倾向，有糖尿病家族史，入院后查胰岛相关抗体阴性，1型糖尿病诊断依据不足。
2）青年中的成人发病型糖尿病（MODY）：其临床特点为：（1）有三代或三代以上糖尿病家族史，且符合常染色体显性遗传规律；（2）发病年龄小于25岁；（3）无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗。该患者青年起病，但无三代糖尿病家族史，可进行分子生物学检查以确定是否存在HNF-1、HNF-4及GCK等基因突变。
3）2型糖尿病：随着生活水平的提高，青年肥胖患者的增加，越来越多的青年糖尿病患者为2型糖尿病。该患者为青年女性，有糖尿病家族史，但无典型三多一少症状，体形偏瘦，口服药物治疗效果不佳，故不支持2型糖尿病诊断。
入院后予胰岛素泵强化治疗，基础率总量：17.2 u/d，三餐前大剂量早6 u中5 u晚5 u，胰岛素总量为：33 u/d，使用胰岛素泵后患者血糖显著改善。后改为诺和灵30R早18 u晚12 u餐前30分钟皮下注射，另予辅酶Q10胶囊每日3次每次20 mg口服，甲钴胺片（弥可保）营养神经。同时饮食及运动方式干预，每年定期复查糖尿病并发症。
1个月后患者前来随访，目前口干、乏力等症状显著好转，一般情况可。近期监测血糖，血糖控制于餐前4~6 mmol/L，餐后6.5~10.2 mmol/L左右。
1995年，项坤三等[3]首次报道了两个线粒体基因突变糖尿病家系中共7例患者。随着研究日益深入，学者们发现该病不一定呈现出线粒体基因突变的各系统临床表现，可能为群体中常见糖尿病的病因之一，因此在糖尿病患者尤其合并耳聋的患者中需高度警惕此病。
该患者临床表现似2型糖尿病，不依赖胰岛素，无酮症倾向，但其也无明显胰岛素抵抗，且伴有听力下降。听力障碍是本病的一个重要标志，但听力障碍与糖尿病发病时间关系不一，有时可能晚于糖尿病甚至十年，因此本病患者可在相当长的病程中临床上仅表现为糖尿病。对具有下列一种尤其是多种情况者应怀疑线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早；胰岛β细胞分泌功能进行性减低、体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者；伴神经性耳聋的糖尿病患者；伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似者首先应作tRNA A3243G突变检测，如为阴性结果尤其是有上述多种情况者，尚应作其他线粒体DNA突变检查。
线粒体DNA A3243G突变可能引起胰岛β细胞内葡萄糖氧化产能明显障碍，此外，线粒体损伤致胞质Ca2+含量增加可促进β细胞凋亡。所以治疗上，若患者胰岛β细胞功能减退较快的话，确诊后应尽早应用胰岛素治疗[4]。考虑到此病患者的葡萄糖有氧氧化减少而无氧酵解相对增强，乳酸生成增多，因此本病患者不宜应用双胍类口服降糖药，以免产生乳酸酸中毒；也不宜进行持续或剧烈运动，同时避免应用影响线粒体功能的药物。此外，该患者有两个女儿，大女儿11岁时已确诊线粒体脑肌病；患者小女儿目前3岁，应注意监测生长发育情况并定期随访。目前线粒体基因置换技术正在研究开发中[5]，主要内容为母亲与健康供体交换线粒体DNA。该项技术需卵子和精子进行体外受精，将原核从受精卵中去除，并融合到去核的供体卵母细胞（细胞质）中。重组后的受精卵可以被植入母亲的子宫中发育。这可能是一种重要的潜在治疗女性突变携带者的方法。
在临床工作中，线粒体糖尿病易出现误诊和漏诊，因此对高度疑似者需及时进行基因检测。同时，随着分子生物学手段的日趋成熟，将为线粒体糖尿病的治疗开辟一个崭新的途径。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
