老年男性，因"右下肢红肿5 d"入院，基础有"乙肝肝硬化失代偿期、脾大、腹水；高血压2级；2型糖尿病"入感染科。经抗感染治疗效不佳，持续低血压、无尿，病情持续恶化，出现脓毒性休克、多器官功能障碍（肝、肾、肺、心、凝血）转入ICU。
体温35.9℃，脉搏101次/min，呼吸30次/min，血压78/35 mmHg，神志清、皮肤巩膜轻度黄染，肝掌，右下肢重度凹陷性水肿，无压痛，皮肤破溃、渗液黄色清亮。
右下肢肿胀病灶经切开减压引流术，脓液送检培养确诊嗜水气单胞菌感染继发脓毒症。
采用敏感抗菌素，器官功能支持包括连续性肾脏替代治疗、高流量氧疗、输血及血制品，取得良好治疗效果。
1个月后治愈出院。
重症医学科；感染科；急诊医学科；检验科；普通外科
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嗜水气单胞菌是广泛分布于水体和泥土中、有发酵产气能力的兼性厌氧革兰阴性杆菌，是典型人-兽-鱼共患病病原菌。分为肠道内和肠道外感染：前者表现为腹泻等症状；后者为皮肤和皮下筋膜等感染，对于肝硬化、糖尿病及恶性肿瘤等免疫力低下患者，该菌可侵入血流，引发脓毒症，短期内出现休克、多脏器功能障碍。报道本例嗜水气单胞菌脓毒症，旨在加强对本病的认识，有助早期诊断，采取切开引流，器官功能支持等措施，降低死亡率，提高抢救成功率。
患者因"右下肢红肿5 d"入院。5 d前出现右下肢红肿，伴皮温升高，局部破溃，渗出中等量黄色清亮液体，下肢皮肤感染减退，全身乏力，5 d来在家休息、未就医诊治，右下肢肿胀、感觉减退逐渐加重。患者有"银屑病"40年，"乙肝肝硬化失代偿"3年、"高血压1级"10年、"2型糖尿病"2ge月，均未服药治疗。否认特殊家族史、手术史。
体格检查：体温35.9℃，脉搏101次/min，呼吸30次/min，血压78/35 mmHg，神志清、皮肤巩膜轻度黄染，肝掌，右下肢重度凹陷性水肿，无压痛，皮肤破溃、渗液黄色清亮。
入感染科后持续低血压、无尿，转入ICU。体温36.9℃,脉搏88~96次/min,呼吸25~30次/min，（血管活性药物维持下）血压91/37 mmHg，（高流量吸氧下）氧饱和度95%，中心静脉压6 mmHg。
白细胞计数62.36×109/L、中性粒细胞比例95.8%，血红蛋白102 g/L，血小板计数80×109/L。C反应蛋白135 mg/L。降钙素原11.45 ng/ml。中心静脉压6 mmHg，颈动脉二氧化碳分压差10 mmHg，中心静脉血氧饱和度67%，血乳酸9.25 mmol/L，剩余碱-9.6。血肌酐449 mmol/L、血尿素氮25.1 µmol/L。谷丙转氨酶22 U/L、总胆红素83.2 µmol/L、白蛋白23.2 g/L。凝血酶原时间26.5 s、国际标准化比率2.33、活化部分凝血酶时间41.8、D二聚体14.74 mg/L。B型利钠肽8429 pg/ml。氧合指数222 mmHg。
诊断：右下肢皮肤软组织感染（嗜水汽单胞菌感染）脓毒性休克，多脏器功能障碍（凝血功能障碍、急性肾损伤、心功能不全），乙肝肝硬化失代偿期（脾大、血小板减少、黄疸），2型糖尿病，高血压1级，银屑病。
嗜水汽单胞菌感染：1.慢性肝病免疫受损。2.右下肢感染病变、进展快。3.快速进展成脓毒症、全身情况恶化。4.引流液培养阳性。
脓毒性休克：1.右下肢感染。2.持续性低血压，快速补液后血压仍需要血管活性药物维持。3.血乳酸9.25 mmol/L。4、qSofa 2分，Sofa 14分，ApacheII 36分，预计病死率84.6%。
多脏器功能障碍（凝血功能障碍、急性肾损伤、心功能不全、急性肺损伤）：凝血酶原时间26.5 s、国际标准化比率2.33、活化部分凝血酶时间41.8、D二聚体14.74 mg/L。肌酐449 mmol/L、尿素氮25.1 µmol/L，无尿大于12小时。B型利钠肽原8429 pg/ml。氧合指数222 mmHg。
乙肝肝硬化失代偿期（脾大、血小板减少、黄疸）：B超提示：肝硬化、脾大（51 mm），腹水。血小板计数80×109/L。总胆红素83.2 µmol/L。
鉴别诊断：
（一）创伤弧菌感染：1.慢性肝病；2.快速进展的局部病变；3.不断恶化的全身情况；4.4~11月发病；5.高张力的脓血疱；6.早期脓液涂片为革兰阴性弧菌。
（二）气性坏疽：1、患肢沉重疼痛、可触及捻发感。2、可伴有大量液性渗出物和恶臭气泡冒出。3、细菌培养为梭状芽胞杆菌。4、早期脓液涂片为革兰阳性大杆菌。
感染病灶引流：床边筋膜间断切开减压引流术（图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7，图8）。
抗感染：头孢他啶2.0 g，每八小时一次静脉滴注，联合左氧氟沙星0.5 g，一天一次静脉滴注，持续3天，后因感染控制、致病菌明确，改为头孢他啶2.0 g，每八小时一次，静滴抗感染11天。
循环支持：起始剂量去甲0.32 µg/kg·min，间羟胺1.2 µg/kg·min经治疗后血管张力恢复，逐渐减停，共持续3天。
呼吸支持：高流量呼吸湿化仪治疗（温度34℃，流量50~60 L/min，吸入氧浓度40%~50%）。持续4天，后因氧和指数改善，改为鼻导管吸氧。
肾脏替代：连续性肾脏替代治疗（CVVH模式、流速120 ml/min、负荷剂量1000 IU肝素、维持剂量5~10 IU/h）持续16小时下机。
成分输血、血制品：红细胞悬液7 u，新鲜冰冻血浆800 ml。人血白蛋白针20 g静脉滴注持续2天，后因胃肠功能恢复，改为口服乳清蛋白粉。
6天后病情稳定ApacheII 10分转出ICU。3周后随访，痊愈（图9）。
化验：白细胞计数4.66×109/L、中性粒细胞比例69.8%，血红蛋白93 g/L，血小板计数74×109/L。C反应蛋白7.4 mg/L。降钙素原1.1 ng/ml。
血乳酸1.5 mmol/L，剩余碱-3.5。氧合指数395 mmHg。
血肌酐77 mmol/L、血尿素氮8.2 µmol/L。谷丙转氨酶14 U/L、总胆红素54.8 µmol/L、白蛋白27.7 g/L。凝血酶原时间16.0 s、国际标准化比率1.35、活化部分凝血酶时间32.7 s、D二聚体3.13 mg/L。B型利钠肽原367 pg/ml。
嗜水气单胞菌脓毒症是由嗜水气单胞菌感染导致的急重症，起病急、进展凶猛，救治困难，预后差，33%~70%的患者死于感染性休克及多脏器衰竭[1]。该菌以外毒素为主要致病因子，其具有溶血性、细胞毒性、坏死性和肠毒性。其他致病因子还有黏附因子、胞外蛋白酶等，不同因子之间相互协作，在体内发挥致病性[2,3]。其主要引起坏死性炎症，分解蛋白质，产生硫化氢，可产生恶臭味。
该疾病散发，相对少见，多数临床医师对该病的诊治缺乏相应的经验，由此造成延误诊治的案例时有发生，目前无完善的诊疗方案。对临床遇到的免疫低下患者出现感染或免疫正常患者肢体外伤后局部继发感染、快速进展的肢体肿胀、休克伴多器官功能障碍的，需要考虑本致病菌的机会感染。尽早送检病灶渗出液、引流液及血液培养对早期诊断该病有帮助。一旦涂片符合弯曲的革兰阴性短杆菌，需高度怀疑本致病菌，尽早选用三代头孢联合喹诺酮类抗菌素较为可靠。以往报道的病例有碳青霉烯类抗菌素耐药[4,5,6]。
若肢体肿胀疼痛严重伴脓毒症，在未确诊前，即可切开皮下筋膜引流减压，这有助于减少致病菌及其毒素、坏死组织持续入血造成严重的全身器官功能损害。切开要领在于通过切开肢体病灶及周围十余个纵行小切口、长约1.5 cm，相互间隔2~3 cm，避开神经、血管，深入筋膜减压。若有切口渗血严重，待引流液减少、全身状况改善后可局部缝合皮肤。相比连续切开，间断切开在不影响引流效果的前提下，可以减少创面渗血及缩短后期愈合时间。
因该病进展迅速，患者多在数小时内即出现循环、肝肾、胃肠、呼吸、凝血、中枢等系统损害[7,8]，器官功能支持需要尽早预防性实施，避免病情加重后抢救难度增大、疗效降低。既往报道病例多进展成有创机械通气治疗，我科本次利用早期高流量氧疗进行呼吸支持避免了有创机械通气。对于急性肾损害及循环受损患者，早期CRRT治疗有积极意义，有利于调节水、电解质、酸碱平衡，稳定内环境，清除血液中毒素及炎症因子[9]。但需注意，该致病菌脓毒症及筋膜切开减压引流术均对凝血功能有影响，若无禁忌，建议选用枸橼酸钠抗凝，如本例患者有肝硬化基础存在禁忌情况下，在肾功能有恢复趋势时及早下机更为合适。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
