患者老年女性，慢性病程急性加重。慢性咳嗽、咳痰、喘息40余年，症状发作与活动、受凉及季节交替相关，每年发作约2-3次，不规律吸入ICS/LABA联合家庭氧疗治疗有效，1周前上述症状加重。自发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，二便正常。体重未见明显下降。长年"二手烟"接触史，曾烧火做饭、取暖60余年，未接种过流感疫苗、肺炎疫苗。
患者一般生命体征平稳，主要阳性体征为口唇轻度发绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，P2亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。
该患者确诊主要依靠危险因素、临床症状和体征及肺功能检查。
该患者基于全科医学实践的慢阻肺规范化管理包括药物治疗、吸入制剂使用指导、家庭氧疗、肺康复锻炼、疫苗接种和慢阻肺疾病健康教育。
患者经住院治疗后症状缓解，定期于全科门诊复诊，随访期间未再发作。
全科医生
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慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），简称慢阻肺，是一种持续气流受限，但可防可治的常见慢性呼吸系统疾病，具有高患病率、高死亡率、高误诊和漏诊率的特点[1]。据中国成人肺部健康研究结果显示，我国40岁及以上人口慢阻肺患病率为13.7%，60岁及以上人口患病率高达27%，慢阻肺患者约1亿人，慢阻肺疾病负担与高血压和糖尿病等量齐观[1]。但与常见心脑血管代谢性疾病比较，社区慢阻肺疾病的管理存在较大差距，随着全科医学的快速发展，基层医疗机构越来越意识到提升自身呼吸系统疾病诊治水平，像管理高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中等慢性心脑血管代谢性疾病一样管理好慢性呼吸系统疾病非常必要。
因此，我们报道1例基于全科医学实践规范化管理的慢阻肺病例，并结合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》进行病例反思，旨在提高全科医生对慢阻肺规范化管理和基层指南应用的认识。
患者，女，79岁，汉族，已婚，农民，现住北京市密云区，主因"间断咳嗽伴喘息40余年，加重1周"，于2021年4月14日09:00门诊以"慢性阻塞性肺疾病急性加重"收入院。
主诉：间断咳嗽伴喘息40余年，加重1周
现病史：患者40余年前受凉后（冬春换季时）出现间断咳嗽、咳痰，为白色黏痰，伴喘息、气短，无胸痛，无发热、咯血，无夜间不能平卧，就诊于当地诊所，予口服茶碱类药物治疗，症状可缓解。此后每年冬春换季发作1次，未予以规范治疗。10年前（2011年）因受凉后咳嗽、咳痰，伴喘息、气短较前明显加重，活动耐量较前下降（表现为穿衣、上厕所时出现喘息），就诊于北京朝阳医院，行肺功能示吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC 42%，FEV1%占预计值50%，呈阻塞性通气功能障碍，诊断慢性阻塞性肺疾病中度，予沙美特罗福替卡松50ug/500ug 1吸bid治疗，症状缓解。出院后于家中间断使用吸入药物和无创呼吸机辅助通气治疗，此后每年冬春换季时或受凉后出现上诉症状加重，平均每年急性发作2-3次，每年均需住院治疗一次。1年前（2020年11月）因社区医院无沙美特罗福替卡松，遂改用布地奈德福莫特罗320ug/9.0ug 1吸bid吸入、茶碱100mg bid治疗联合无创呼吸机辅助通气及治疗，依从性差。1周前患者自诉无明显诱因出现喘息较前加重，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，难以咳出，伴气短、呼吸困难，家属代诉换衣服等日常活动均可出现气短，遂就诊于我院全科门诊，为进一步诊疗收入病房。患者自发病以来，神清，精神可，饮食、睡眠正常，二便正常。体重未见明显下降。
既往史：高血压病史14余年，血压最高170/119mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平5mg qd+酒石酸美托洛尔25mg qd降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg；冠心病十余年，未规律服用冠心病二级预防药物治疗；高脂血症病史5年余，予瑞舒伐他汀钙5mg qn降脂治疗；2年前行阑尾切除术；否认糖尿病、肾脏病等慢性病病史；否认肝炎、结核病、过敏性疾病史。否认外伤、输血史。"去痛片"过敏，表现为全身皮疹伴瘙痒。
个人史：长年吸入"二手烟"，曾屋内烧火做饭、取暖60余年。饮食清淡，运动少。未接种过流感疫苗、肺炎、新型冠状病毒疫苗。无职业病史。
月经及婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有4女1子，均体健。
家族史：父母已逝，父亲、哥哥有慢性阻塞性肺疾病病史，无其他家族疾病史。
体格检查：T 36.3 ℃，P 68次/分，R 19次/分，BP 150 / 77 mmHg，身高160cm，体重65kg ，BMI 25.39 kg/m2，腰围97 cm。主要阳性体征为口唇轻度发绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，P2亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质水平、血糖、血脂水平未见异常，B型钠尿肽:103.00pg/mL。肿瘤标记筛查:胃泌素释放肽前体70.35pg/mL，余未见明显异常。动脉血气分析：PH 7.362，PO2 85.1mmHg，PCO2 51mmHg，HCO3- 28.3mmol/L，BE- 1.8mmol/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ导联T波倒置、V1-V6导联T波低平，ST段未见明显异常。患者因咳嗽、喘息症状较重，住院期间未能配合肺功能检查。胸部CT提示：肺气肿。超声心动图示LVEF 64%，左室舒张功能减低。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期GOLD分级Ⅱ级慢性肺源性心脏病：患者老年女性，主要表现为多年反复咳嗽、痰难咳出，伴喘息，查体口唇轻度发绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，有长期室内焚烧燃料和二手烟暴露史，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，胸部CT可见肺气肿，动脉血气提示CO2潴留，慢性阻塞性肺疾病诊断明确。并发症方面，患者查体P2亢进，双下肢轻度凹陷性水肿，心电图提示肺性P波，BNP103.00pg/mL，考虑慢性肺源性心脏病。
（1）支气管哮喘：该病幼年和青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性，发作时两肺布满哮鸣音，常有个人或家族过敏性疾病史，结合患者病史，暂不考虑此诊断，可完善肺功能检查进一步明确。
（2）肺癌：患者高龄女性，主要表现为慢性咳嗽、咳痰伴喘息，否认痰中带血，该病起病隐匿，入院后可完善肿标、胸部CT进一步明确诊断。
（3）间质性肺病：患者主要表现为慢性咳嗽、咳痰伴喘息、气短，既往长年吸入"二手烟"，曾烧火做饭、取暖60余年，入院查血气分析PO2 85.1mmHg，不除外此诊断，入院完善肺CT进一步明确诊断。
1．低盐低脂饮食，注意休息，避免受凉。低盐低脂饮食，控制每日食盐的摄入量≤6g，每日食用油的摄入量控制在20g~40g，多进食蔬菜、水果、粗粮。适当有氧运动，进行呼吸肌的锻炼：缩唇呼吸（鼻子吸气3秒，嘴巴半张吹哨样呼气6秒，每次15分钟，每日3次）、腹式呼吸（吸气鼓肚子，呼气肚子凹进去）。长期家庭氧疗，低流量吸氧1L/min~2L/min，每天≥15h。正确使用药物吸入剂，使用后漱口，预防念珠菌感染。
2．慢阻肺方面：原发病方面：患者高龄女性，主要表现为多年反复咳嗽、痰难咳出，伴喘息，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，慢性阻塞性肺疾病诊断明确，予噻托溴铵粉吸入剂18ug×10粒1吸qd+布地奈德福莫特罗[160ug:4.5ug] 2吸bid吸入，低流量吸氧（2L/min），加强雾化（吸入用布地奈德混悬液+吸入用复方异丙托溴铵溶液+生理盐水），口服茶碱缓释片100mg bid、羧甲司坦口服液10ml tid化痰治疗，指导患者及家属吸入器的正确使用及肺部康复训练方法。
3．建议每年规范化秋末接种流感疫苗、肺炎疫苗及新型冠状病毒疫苗，积极预防呼吸道感染；参加门诊督导的居家肺康复锻炼。
治疗后患者喘息、气短较前明前缓解，出院后定期每季度于全科医学科门诊随诊。
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》指出慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，常见症状主要是呼吸困难、咳嗽或者咳痰[1]。此次介绍的病例，患者在前30年并未重视和规范诊治自己慢性咳嗽、咳痰、喘息问题，提示无论是医生还是患者对这一疾病的报告是不足的，考虑原因是：一、医患对慢阻肺认知不够；二、目前绝大多数基层医疗卫生服务机构未具备开展慢阻肺问卷筛查和肺功能检查。随着疾病慢性进展，患者可能因此而错过诊断和治疗的最佳时期。所以，在临床实践中，全科医生，尤其是基层全科医生，应当提高对慢阻肺疾病的重视，据2018年中国成人肺部健康研究(CPHS)报告我国40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达13.7%，提示40岁以上人群中每8个人中就有一位慢阻肺患者，所以，当务之急是提高对高危人群的主动筛检，进行积极干预[2]。
慢阻肺的发病是遗传与环境因素共同作用的结果，吸烟是引起慢阻肺的重要环境发病因素，但是其他环境因素，包括暴露于生物燃料和空气污染也可能参与发病。结合该患者老年女性，既往从不吸烟，在询问病史的时候需要关注是否有室内在通风不好的条件下燃烧生物燃料、煤炭等暴露史和接触二手烟的情况。GOLD 2020指南中提到一项由277838名既往无重大慢性疾病的中国不吸烟者队列研究，随访9年，发现91%的参与者表示经常做饭，52%使用固体燃料[3]。
我国慢阻肺疾病目前面临着双重困境，高吸烟率和老龄化的加重，研究指出2013年中国慢阻肺死亡人数约91.1万人，占全世界慢阻肺死亡人数的1/3，远高于中国肺癌年死亡人数[1]。潘子涵等学者指出基层医疗卫生机构可以使用有效的筛查问卷对社区高危人群进行筛查[4]。《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》中推荐了《慢性阻塞性肺疾病筛查问卷》，方便社区早期筛查，为后续慢阻肺患者的诊断和规范化管理奠定一定基础[1]。
依据《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[1]，该患者存在慢性咳嗽或咳痰40余年，活动耐力减低10余年，有长期室内燃烧煤炭和二手烟接触史，应当考虑慢阻肺。但是慢阻肺的诊断有赖于肺功能检查，虽然患者此次入院因喘息较重无法配合肺功能检查，但是使用ICS/LABA联合LAMA治疗后病情控制可。患者既往肺功能检测：吸⼊支⽓管扩张剂后FEV1/ FVC 42%，FEV1%预计值50%，提示重度阻塞性通气功能障碍，气道舒张试验阴性，确定存在持续气流受限。除了评估气流受限程度，我们还需要明确慢阻肺对该患者健康状况的影响和远期因为慢阻肺急性加重、住院甚至死亡的可能，从而指导治疗。从病史可知，患者近1周无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息加重，表现为咳嗽持续时间、频率较前增加，日常活动明显受限，伴有胸闷、喘息，依据慢阻肺基层诊疗指南，患者符合转诊条件。这个病例启示我们在诊疗过程中应当关注患者就诊计划，全科医生作为患者进入整个医疗系统的"守门人"角色，是优化医疗资源使用的重要推动者。
长期吸入药物治疗对于减轻患者症状，降低慢阻肺急性加重频率具有重要意义，依据该患者症状、气流受限程度和急性加重情况，全科医生需要从药物可及性、患者使用偏好和治疗效果进行个体化指导。在临床工作中，医生会有一种惯性思维，考虑患者已经使用了10多年吸入型药物递送装置，就忽略定期评估和指导患者的吸入技术。GOLD 2020指南中提到基于使用吸入装置的美国成人慢阻肺患者的荟萃分析，86.7%的患者存在至少1种装置使用错误，所以对患者进行持续的吸入制剂使用方法指导和教育是非常必要的[3]。
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》推荐如果痰液量增加或者脓性痰，通过改善痰量可以减轻患者慢阻肺加重，其中N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦可以轻度降低慢阻肺患者急性加重的可能性，但是不增加不良事件。但是长期应用较短期应用获益少，所以在适当应用此类药物在基层实践中需要格外重视。老年人随着正常的衰老和疾病改变相互交错，无论是家庭医生签约服务、慢性病管理和老年人健康体检工作均是基层社区卫生实践的重要组成部分，从每一个患者的每一种疾病着手，基于科学的处方精简策略，提升老年人处方质量是全科医生需要关注的临床问题。所以结合这个慢阻肺患者病例，起始化痰药物治疗后，通过动态、连续的检测，需要在适当时候停用，具体时间在各个研究中给出的建议异质性较大，从2个月至3年时间不等[3]。
后续从综合管理角度，建议患者接种流感、肺炎和新型冠状病毒疫苗和参与肺康复活动，改善症状、生活质量和日常活动的参与。慢阻肺患者的精神、食欲、睡眠和体重问题也需要关注，研究发现慢阻肺患者经常合并焦虑、抑郁，所以需要提高对患者心理状态的关注，在全科门诊可以使用焦虑和抑郁自评量表进行初步筛查，主动询问患者对疾病的想法和担心。关于肺康复问题，《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》指出门诊督导的居家康复的效果更显著，而且肺康复对于改善患者焦虑、抑郁状态有一定意义[1]。关于慢阻肺患者全科门诊督导的居家康复指导，本团队进行了初步探索，设计的肺康复运动计划结合了柔韧练习、体能有氧练习、力量练习和拉伸练习，患者非常认可。
每年的11月20日是世界慢阻肺日，建议社区每年这个时候举办慢阻肺疾病的主题日，第一可以提高公众对于这一疾病的认识；第二以此为契机倡导居民戒烟，以一个疾病为例教育患者戒烟。通过家庭医生的健康公众号科普或者到学校、到单位进行主题教育，也可以通过提供高危居民免费筛查肺功能（需要考虑成本-效益、可行性等）。健康促进和健康教育是全科医生重要的工作部分，利用疾病主题日进行公益活动是一个可行的措施。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
