患者，女性，54岁，因"咳嗽1个月余，加重1周"入院。患者1月余来出现干咳不适，夜间明显，吹冷空调后易诱发。期间患者自行间断性口服多种止咳化痰药及头孢呋辛、阿奇霉素等抗生素治疗后效果均不佳。近1周来干咳症状加重，伴胸闷气促不适，夜间及活动后加重。
生命体征平稳，神志清楚，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，无桶状胸，两肺底可闻及少许呼气相喘鸣音，双下肢无水肿。
根据2018版《咳嗽基层诊疗指南》中的诊断标准，结合患者病史、实验室及辅助检查初步诊断为咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）。
予信必可都保联合孟鲁司特钠片抗炎治疗。
患者半年后复查肺功能提示大致正常，哮喘控制测试（asthma control test，ACT）量表评分25分（控制良好），哮喘控制水平分级为完全控制。
全科；呼吸科
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咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其主要或唯一的临床表现，为刺激性干咳，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，感冒﹑冷空气、灰尘及油烟等容易诱发咳嗽，并存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的33.3%[1]。该病的发病机制与典型的哮喘类似，部分CVA患者可发展为典型哮喘，应及早进行诊断及治疗。现报道1例社区就诊的咳嗽变异性哮喘患者的诊疗过程，旨在提高基层医生的对此病的认识，减少误诊并及早诊断治疗，改善患者预后。
患者，女性，54岁，因"咳嗽1个月余，加重1周"就诊。患者1个月余来出现咳嗽不适，以干咳为主，夜间明显，吹冷空调后易诱发，呈阵发性刺激性咳嗽，起初咳嗽不剧烈，偶有胸闷不适，无胸痛，无咯血，无盗汗，无发热，期间患者自行间断性口服复方甘草口服液、肺力咳等止咳化痰药及头孢呋辛、阿奇霉素等抗生素治疗后效果均不佳，症状出现反复。近1周来患者干咳症状加重，伴胸闷气促不适，活动后加重，故来社区就诊。自发病以来，患者夜间睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、慢性支气管炎、高血压、慢性肾脏病等慢性基础疾病史，否认药物及食物过敏史，否认烟酒嗜好，未饲养宠物。个人史：患者原籍江西，长期居住于原籍，近几年生活于上海，否认冶游史。患者系食堂后勤工作人员，长期接触油烟及洗洁精等刺激物，平素喜食辛辣偏咸油腻食物。婚育史：已婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。家族史：妹妹及母亲哮喘病史。手术史：否认手术史及输血史。
体格检查：T：36.6℃，P：82次/min，R：20次/min，BP：106/68mmHg,神志清楚，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，无桶状胸，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许呼气相喘鸣音，HR：82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。
血常规：WBC 4.68×109/L，N% 40.4%，E%14.5%,CRP 0.5mg/L。胸片：两肺纹理增多，两肺可见多发小结节影，两肺内部分支气管管壁增厚，左肺上叶可见斑片状模糊影。肺功能通气试验：中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。FeNO检查: 58ppb（嗜酸性气道炎症）。
该患者的胸片检查提示两肺内部分支气管管壁增厚，结合患者亚急性性咳嗽症状，不能排除支气管结核可能，胸片检查存在一定的局限性，必要时建议上级医院完善支气管镜检查予以排除支气管结核。患者肺功能通气试验提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，患者此时肺功能已经受损，但支气管舒张试验阳性，提示患者支气管舒张剂治疗有效，患者血常规检查提示白细胞及中性粒细胞比均正常，嗜酸性粒细胞升高明显，一氧化氮试验提示患者嗜酸性气道炎症明显，予以抗炎治疗效果更佳。以上特点均支持CVA的诊断。
3.1诊断及诊断依据
3.1.1参照2018版《咳嗽基层诊疗指南》[2]的诊断标准，该患者第一诊断为嗽变异性哮喘（CVA）。诊断依据主要有：①患者病程中以夜间干咳为主要症状；②抗生素及止咳化痰药物治疗无效；③支气管舒张试验阳性，FeNO检查提示嗜酸性气道炎症；⑤患者存在哮喘家族史、长期接触油烟等刺激物、平素喜食辛辣偏咸油腻食物等危险因素。
3.1.2参照2018版《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》[3]的诊断标准，该患者的第二诊断为社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）。诊断依据主要有：①患者新进出现的呼吸道症状—咳嗽；②影像学检查X线提示：左肺上叶可见斑片状模糊影。
3.1.3此外患者的胸片还提示两肺多发小结节，故该患者的第三诊断为双肺结节。
3.2鉴别诊断
该病例以咳嗽为主要症状，鉴别诊断主要有：①感染后咳嗽（postinfectious cough,PIC）、②鼻后滴流综合征（Postnasal Drip Syndrome,PNDS）、③嗜酸粒细胞性支气管炎（Eosinophilic bronchitis，EB）、④支气管结核。
PIC为亚急性咳嗽最常见的病因，当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或为少量白色粘液痰，通常持续3-8周，X线检查无异常。该病例中，患者有刺激性干咳，但以夜间为主，伴胸闷不适，且胸片提示存在感染灶，与PIC特点不符。
PNDS为慢性咳嗽中最常见的病因，由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后及咽部等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致临床以咳嗽为主要表现的临床综合征。其基础疾病以鼻炎（季节过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎）、鼻窦炎为主，可能还与慢性咽炎、慢性扁桃体炎有关。该疾病的特点为发作或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少发作，有鼻部和（或）咽喉部疾病的临床表现和病史，症状如鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感。该患者临床症状主要以夜间刺激性咳嗽为主，且否认鼻炎病史，可以排除该疾病。
EB为慢性咳嗽的常见病因，是一种气道以嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。慢性刺激性咳嗽常为其唯一的临床症状，多对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，与该患者的临床症状较相似，但EB患者查体常常无任何异常，且肺通气功能正常，无气道高反应性，与该病例辅助检查结果不符，可以排除该疾病。
此外，该患者胸片提示两肺内部分支气管管壁增厚，且有咳嗽版胸闷不适症状，不除外支气管结核可能，但该患者目前无结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等），必要时需进一步至上级医院完善支气管镜检查予以鉴别诊断。
4.1非药物治疗
针对该患者的非药物治疗包括以下几方面：①健康宣教：对患者科普CVA知识及吸入性药物指导；②避免职业暴露：远离刺激性工作环境；③改变饮食习惯：以清淡低盐低脂饮食为主；④避免高强度工作，注意劳逸结合；⑤对患者进行心理疏导:增强患者就医及用药依从性。
4.2药物治疗
CVA治疗原则与哮喘的治疗原则相同，根据最新的2020版《支气管哮喘防治指南》[4]，结合该患者的症状及肺功能检查结果进行哮喘严重程度分级，为第3级，予以低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)与长效B2受体激动剂(SABA)混合制剂信必可都保160/4.5ug，bid，吸入并联合白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠片10mg，qn,po抗炎治疗1月，同时考虑该患者社区获得性肺炎，予以左氧氟沙星片0.5mg，qd，po抗感染治疗1周。1个月后患者随访复查肺功能提示小气道阻力增高，较前肺功能检查有明显好转，胸片也提示左上肺炎症较前明显吸收，血常规提示嗜酸性粒细胞较前明显下降（E% 6.5%），治疗有效。对患者重新进行哮喘严重程度评估为第2级，进行降级治疗，予停孟鲁司特钠片，继续与信必可都保160/4.5ug，bid，吸入抗炎治疗。3个月后患者症状控制平稳，信必可都保减量至160/4.5ug，qd，吸入维持治疗。
半年后（2021年6月份）患者再次随访：期间患者症状控制平稳，基本无咳嗽、胸闷不适，复查肺功能提示大致正常，三甲医院呼吸专科肺CT仅提示两肺纹理增多，两上肺微小结节。哮喘控制测试（asthma control test，ACT）量表[5]评分25分（控制良好），根据患者临床症状，哮喘控制水平分级为完全控制。
咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽为3~8周，慢性咳嗽>8周。该患者就诊及时，发病时间不超过8周，可为亚急性咳嗽，也可为慢性咳嗽的亚急性阶段，亚急性咳嗽的最常见病因为感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘(CVA)、EB等慢性咳嗽的亚急性阶段，该病例中，患者的咳嗽为CVA亚急性阶段，患者最初临床表现主要为干咳，病程中因就诊不及时及不规范用药，导致疾病加重，出现胸闷等伴发症状，但仍以咳嗽为主要症状，考虑为咳嗽变异性哮喘，且患者后续予吸性糖皮质激素抑制炎症治疗后，患者症状得到明显缓解，进一步验证了该诊断。
临床实践表明，CVA发病机制与典型哮喘相似，突出表现为呼吸道炎症，因此咳嗽变异性哮喘也是一种慢性的炎症性疾病,炎症细胞活化、产生、分泌、释放多种炎症介质可直接引起咳嗽。不难发现，CVA患者存在季节性特性较为明显的特征，会因为变应原的出现和存在而引发不同程度的咳嗽症状。该病例中，患者长期接触油烟、冷空调等刺激物，诱发咳嗽，夜间明显，有条件情况下可完善变应原检查，避免过敏原接触。此外，据研究显示，CVA患者存在气道重塑的现象，这是因为患者的气道平滑肌会在多种介质和细胞因子的作用下出现增生，这是炎性细胞、细胞因子还有炎性介质共同作用的结果。而不断增生的气道平滑肌会给其反应性和功能带来直接影响，甚至改变周围的微环境[6]。以上2种致病机制用吸入性糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂治疗均有效，在此病例中，我们予信必可都保联合孟鲁司特钠片抗炎治疗后，患者临床症状得到控制，疗效较好。
该疾病注重社区随访，2018版《支气管哮喘基层诊疗指南》[7]提出全科医生应该为哮喘患者建立健康档案，定期对哮喘急性发作患者和慢性持续期患者进行随访，随访应包括①评估哮喘控制水平：检查患者的症状或PEF日记，评估症状控制水平（ACT评分），如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症。②评估肺功能：哮喘初始治疗3~6个月后应复查肺功能，随后多数患者应至少每1-2年复查一次，但对于具有急性发作高危因素、肺功能下降的患者，应适当缩短肺功能检查时间。③评估治疗问题：评估治疗依从性及影响因素；检查吸入装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；教育患者需配备缓解药物；询问对其他有效干预措施的依从性（如戒烟)；检查哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。
CVA在成人中发病年龄较典型哮喘高，约有13%的患者年龄>50岁，中年女性多见，若咳嗽变异性哮喘未得到有效的治疗,可能会直接发展成为典型哮喘,应及早进行诊断及治疗，改善患者预后。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
