患者4个月前工作期间不慎被冲床压伤双手，诊断为双手冲压伤，予以"左前臂中上段截肢术+右手扩创拇指骨水泥占位"等手术治疗，以"双手毁损伤"到康复医学科门诊就诊。
左前臂及远端缺失，右腕关节背伸、尺偏、桡偏受限，屈腕尚可，右手扩创拇指骨水泥位，1-3掌指缺如，右手4-5指关节、右手第4、5指指间关节活动障碍，手掌肿胀。
双手毁损伤、双手功能障碍、日常生活能力受限；左前臂截肢术后；右手第1-3掌骨粉碎性骨折及第1-3指缺如。
残肢塑性；良肢位摆放教育；镜像疗法训练；关节活动度训练；肌力训练；日常生活能力训练；适配假肢及适配后训练等。
持续康复介入，进行假肢适配与假肢训练。
康复医学科；手外科
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2006年第二次全国残疾人抽样调查的771 797户、2 526 145人推算出：我国残疾人占全国总人口6.34%。其中肢体残疾2412万人，占29.07%；多重残疾1352万人，占16.30%[1]。造成肢体残疾重要原因之一即为截肢。病肢或伤肢不可逆血供丧失是截肢唯一绝对指针[2]。据统计90%以上的截肢是由于周围血管疾病导致的，年轻患者截肢的主要原因是创伤。创伤是年轻患者最主要的截肢原因。职业伤害性创伤导致的截肢在男性中更常见。这些患者健康并有工作能力，且上肢是参与日常活动与职业活动的必要条件，此创伤对患者影响巨大。人、环境与作业模式（person-environment-occupation model, PEO）是在全球范围得到运用的作业实践模式，它的设计初衷是为规范实践指南[3]。本例特殊性在于运用PEO模式为双侧上肢截肢患者进行康复，研究结果意义是基于PEO模式记录患者诊疗流程、康复评估与治疗，为临床提供康复治疗策略。
患者男，35岁。因"压伤致左前臂及远端缺失、右1~3掌指缺如，伴疼痛及活动障碍4个月"入院。现病史：入院前4个月，患者工作期间不慎被冲床（110吨）压伤双手，诊断为双手冲压伤，予以"左前臂中上段截肢术+右手扩创拇指骨水泥占位+取前臂残肢游离皮瓣修复术"治疗，现患者为求康复，就诊于我科，以"双手毁损伤"收治入院。
既往史：无特殊。
患者生命体征平稳、神志清醒，左前臂及远端缺失（图1），右手扩创拇指骨水泥位，1-3掌指缺如，右手4-5指关节、右手第4、5指指间关节活动障碍（图2）。
2021年9月16日基于PEO模式康复评估（评估项目后无注明的条目均属于人的范畴）
（1）基本情况①截肢部位：左前臂及远端缺失、右1~3掌指缺如；②个人目标：再植拇指恢复，进行简单抓握；③教育水平：高中；④婚姻状况：未婚；⑤焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）：34/80分，无焦虑；⑥青年胜任力量表（Youth Efficacy / Empowerment Scale - Mental Health，YES-MH） 115/115分，情绪调节、管理正常；⑦收入与家庭环境（E）：2500元/月，居住楼房6层，无电梯，有人照顾；⑧职业与工作环境（O）：车间工人。
（2）残肢评定：①外观长度自肘横纹下13.5 cm，残端周径25.5c m，；右1-3掌指缺如，自腕掌指关节离断，腕横纹、掌横纹围度19 cm、23 cm，残端皮肤取自左侧离断前臂，手部存在异常肿块（拇指包裹，第4、5指改善后将拇指分离出）；②疼痛：左手幻肢痛明显，30次/d，5秒/次，数字模拟评分（Numeric rating scale，NRS）为6分；③运动功能：上肢关节活动度（range of motion，ROM）；④肌力：右腕、手指肌力2+级；抓握功能：无法实现球、柱状抓握和使用勺子。（3）日常生活能力评定：改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）60分，无法进食、个人卫生、扣纽扣、洗澡。
（4）职业能力评定：车间工人需上肢具备使用工具等能力，其功能无法满足职业角色需求。
2021年9月29日康复小组会诊。①目前的诊断为双手毁损伤、双手功能障碍、日常生活能力受限；左前臂截肢术后；右手第1~3掌骨粉碎性骨折及第1~3指缺如；②康复目标为：短期目标是幻肢痛评分下降2分；各关节活动度增加10%；右手第三、四指实现柱状、球状抓握；长期目标是幻肢痛消失；各关节活动度基本正常；能使用勺子、筷子等活动；上肢肌电假肢安装。
ROM未正常，肌力低于正常；须改善ROM，增加肌力；患者患肢痛，疼痛12次/d，3秒/次，NRS 4分，残端脂肪堆积；MBI 63分，进食改善；抓握功能可实现球、柱状抓握，无法使用筷子；日常生活活动受限，职业活动受限。计划镜像疗法、感觉再教育训练，日常生活活动训练。
治疗计划残端塑性，假肢安装。
防烫伤、刮伤。
由于肢体功能损伤明显，患者的生活工作活动、社会活动参与受到限制；临床治疗目标改善残端功能，恢复ROM、肌肉力量，适配辅具重建职业能力，回归社会。
残肢塑性：①弹力绷带包扎：控制残端肿胀和预防皮下脂肪淤积，采用弹力绷带包裹残端（图3）。良肢位摆放教育。镜像疗法（图4）：截肢后患者遗留的幻肢痛、幻肢感可采用镜像疗法进行干预。镜像疗法含5个主要步骤，包括：患教、导入、观察、运动、任务导向性活动。关节活动度训练。肌力训练：靠近截肢部位的关节进行等长收缩训练，没有疼痛就要尽早活动。日常生活能力训练：模拟吃饭治疗性作业活动（图5）、穿衣等。为患者适配抓握辅具，实现球状、柱状功能性抓握（图6）。适配假肢及适配后训练：患者经过康复治疗后，上下肢及躯干的肌力大部分达到4-级，初步具备了安装假肢的条件。开始假肢装配工作：左侧上肢给子装配国产二自由度肌电假肢。上肢假肢使用训练包括日常生活活动的训练和职业性训练。
截肢会带来一系列问题，如肢体缺失、心理障碍、社会参与障碍，影响截肢者的生存质量[4,5,6]。PEO模式从三个维度、用统一国际化和标准化语言描述截肢个人、作业、环境内容，为临床辅助器具适配服务流程中的功能评估环节提供有效的综合分析身体、心理、社会和环境因素的系统性工具。
肢体缺失的残疾人要生活自理、回归社会、参加工作或学习，需要进行系统康复训练[7]。本病例着重讨论基于PEO模式为双上肢截肢患者提供系统的康复治疗，展现医师、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形师、护理等成员的综合康复。据PEO模式，物理治疗师解决患者个人躯体功能障碍；作业治疗师干预日常生活、职业活动参与障碍等障碍；假肢矫形师为患者适配假肢，让患者有重获生活与职业功能的可能。总之，系统综合的康复治疗更有利于改善患者功能。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
