患者，女性，48岁，因进入菜市场下水道进行疏通工作，于入院前80 min被人发现神志不清。
入院时处于濒死状态，深昏迷，点头样呼吸，大量粉红色泡沫痰，满肺湿性啰音，考虑急性沼气中毒、呼吸衰竭。
心肺复苏术后，经ECMO治疗及器官功能支持治疗，患者神志转清楚，氧合循环稳定，但反复高热，后期出现癫痫、脑部占位，积极完善病原学检查，但迅速出现脑疝，紧急手术减压治疗，明确诊断棘阿米巴脑炎。
抗感染治疗。
患者死亡。
感染科；神经内科；神经外科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
阿米巴原虫可分为自由生活的阿米巴和溶组织阿米巴。溶组织阿米巴引起的脑脓肿早已为人们所熟知，但某些自由生活的阿米巴可具有寄生性并引起致死性脑膜脑炎，是近年来才被认识的一种疾病，其发病率低，病死率高，往往首发症状即为脑组织受损的症状，感染过程与其他常见疾病的表现相似，故缺乏有效的诊断和治疗[1,2]。常常是死亡后尸检才能明确诊断。现将我院1例经高通量测序技术(next-generation sequencing technology，NGS)在患者生前明确诊断的棘阿米巴引起的中枢神经系统感染报告如下。
患者，女，48岁，以"被发现神志不清80 min"为代诉于2021年2月27日16:41急诊入院。患者缘于入院前60 min进入菜市场下水道进行疏通工作，入院前80 min被人发现神志不清，入院前20min救出。既往史无特殊。
入院查体:体温36℃，心率50次/min，呼吸10次/min，血压102/53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SPO2）：50%。神志不清，格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分3分，点头样呼吸，全身散发浓烈的臭味，全身皮肤湿冷，紫绀，双瞳孔等大等圆，直径约4.0 mm，对光反射消失。口咽通气管持续有粉红色泡沫痰冒出，闻及满肺湿性啰音。腹胀，肠鸣音1次/min。四肢肌张力正常，肌力无法检查，双侧巴氏征阴性。
严重代谢性酸中毒[pH：7.046，乳酸（LAC）：8.3mmol/L]，氧合指数64.8 mmHg，凝血功能延长：凝血酶原时间（PT）13.2 s；活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT） 80.3 s；D-二聚体5 920 ng/ml （↑）；血常规：白细胞1.0×109/L;高敏肌钙蛋白定量1.1 ng/ml (↑)；肝肾功能：天冬氨酸转氨酶（AST） 321.9 U/L （↑），丙氨酸转氨酶（ALT） 108.2 U/L (↑)，尿素氮6.8 mmol/L；肌酐124.4 μmol/L。
（1）急性沼气中毒；（2）重度ARDS ；（3）心搏停止复苏成功；（4）缺氧性脑病；（5）吸入性肺炎；（6）严重代谢性酸中毒；（7）低钾血症。
患者入科后随即出现心脏骤停，立即给予持续胸外心脏按压，气管插管，呼吸机控制呼吸，药物复苏，经抢救2 min后心脏复跳，心率达120次/min。气管插管处持续吸出大量粉红色泡沫痰，血氧饱和度低，降至50%（吸纯氧下），立即行V-V ECMO联合连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗，主动脉内球囊反搏（IABP）机械辅助循环，同步超级肺保护通气、激素应用、脑保护等治疗，选用美罗培南、利奈唑胺抗感染。入院第4天复查胸片提示肺部渗出明显吸收，氧合改善，循环稳定，氧合指数达400 mmHg，ECMO及CRRT顺利撤离，第5天撤除IABP。
入院后反复高热，体温最高达39℃，多次痰培养及痰NGS见多重耐药的鲍曼不动杆菌，先后给予美罗培南、利奈唑胺、万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、替加环素、甲硝唑、伏立康抗感染治疗，C反应蛋白及体温逐渐下降，入院第12天神志转清楚，遵嘱动作，安静配合。
入院第13天复查CT提示右肺多发结节伴上叶空洞影（新发），考虑革兰阳性球菌或真菌感染，予联合抗感染治疗（利奈唑胺+头孢他啶+卡泊芬净+伏立康唑+甲硝唑）。入院第15天出现右侧嘴角抽动，双眼上翻，癫痫发作，复查头颅CT提示右侧颞顶叶低密度影，完善头颅MRI见（右额颞顶叶、双侧枕叶、左额叶大脑皮质肿胀，见多发斑片状T1W1灰，T2W1灰低，Flair像周围见T1W1低，T2W1高信号影环绕，增强扫描见不均匀强化，图1），考虑血源性脑脓肿，继续同上抗感染治疗，加用丙戊酸钠、左乙拉西坦抗癫痫，于入院第16、17天行腰穿检查，脑脊液压力均为150 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），脑脊液常规（外观无色透明，白细胞总数11×106/L，淋巴细胞15%，单核细胞17%，嗜中性粒细胞68%，脑脊液总蛋白1.6 g/L，葡萄糖4.3 mmol/L，氯122.2 mmol/L）未见特异性改变，患者仍反复高热，入院第17天行纤维支气管镜检查，双肺见大量黄色脓痰，加用多黏菌素B抗感染，再次送肺泡灌洗液及脑脊液NGS检查。
入院第18天，患者突发意识改变，呈深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，直径6.0 mm，对光消失，立即行头颅CT示双侧大脑半球多发低密度影，较前明显，部分为新发（图2），立即行"双侧去骨瓣颞肌下减压术+右侧Ommaya囊植入术+右顶叶脑脓肿穿刺引流术"，术中见脑压高，脑搏动消失，抽出脓液及炎性破碎脑组织约25 ml。入院第19天脓液涂片报告见阿米巴滋养体（图3），脑脊液NGS回报检出棘阿米巴、卡伯德森棘阿米巴（图4），继续甲硝唑抗感染治疗。入院第24天送检脑组织病理回报：脑组织大量炎性细胞浸润，脓肿形成，脓肿内见大量阿米巴包囊及滋养体（图5）。
虽经积极抢救治疗，患者于入院第23天死亡。
棘阿米巴是自生生活阿米巴，广泛分布于环境中[3]。临床以棘阿米巴角膜炎最为常见[4]，也可引起肉芽肿性阿米巴脑炎（granulomatous amoebic encephalitis，GAE），常见于晚期HIV感染、器官移植或慢性衰弱疾病等免疫系统受损人群[5]，亦可见于免疫系统正常人群[6]。GAE是一种罕见致死性疾病。GAE的病死率为97%~98%[7]。自1990-2020年以来，Pubmed累计报道了75例棘阿米巴引起的GAE。大多数患者都来自美国，亦有来自世界各地[3]。
棘阿米巴属以两种不同的形式存在：滋养体和休眠的包囊阶段，这均具有传染性[8]。其感染主要由于接触污染有病原体的水或空气。经鼻腔导致感染，滋养体通过毛细血管内皮细胞迁移到中枢神经系统[9]。破损的皮肤、黏膜都有可能是感染的部位[10]。GAE的发病机制不清，可能的机制包括：Toll样受体的表达、免疫反应机制、金属蛋白酶活性、脑源性神经营养因子、神经营养因子4表达和活性的变化[11]。GAE通常是慢性或亚急性起病，在症状出现后8 d至几个月内，大脑会出现局灶性坏死导致死亡[12]。临床症状无特异性。脑脊液检查及影像学表现无特异性，MRI成像显示大脑内的单灶或多灶环形强化病变，伴有脑水肿[13]。病理特点为分散的局部坏死性囊性占位性病变，囊肿内含棘阿米巴滋养体，周围具有肉芽肿反应，囊肿具有特征性的皱折的双层囊壁。
本病例患者系下水道吸入沼气等有毒气体及误吸污染的水源，被发现时趴伏在下水道中，污染的水源可能由鼻腔进入引起感染，患者入院前期处于昏迷阶段，无法描述症状，此阶段阿米巴包囊繁殖发育为滋养体，经过一定的潜伏期，于病程第15天以癫痫为首发症状，磁共振检查见多发性异常病灶，积极完善脑脊液检查，压力均不高，脑脊液检查未见特异性改变，积极送检肺泡灌洗液、血液、脑脊液NGS检查，积极的各种抗生素治疗，广覆盖，但患者病程进展迅速，出现临床症状及影像学改变至脑疝仅3 d时间，虽经积极外科干预，但结局无法逆转，于病程第23天死亡。该患者病程短，起病急，进展快，早期脑脊液涂片及培养均未检出致病菌，抗生素治疗效果不佳等不支持细菌性脑膜脑炎。结合患者脑脊液NGS报告、脓液涂片和脑组织病理证实为棘阿米巴感染，GAE诊断明确。该患者入院时病情已危重，出现心跳停止，抢救及时，加上强有力的器官支持（V-V ECMO+CRRT+IABP），意识一度恢复正常，才有后期的棘阿米巴检出，临床中下水道误吸者或溺水患者，严重者如该患者丈夫，当场死亡，或也有阿米巴寄生虫吸入可能，但无从留取标本及进一步诊断治疗，无法诊断，或者亦出现脑部症状病因不明，应及时送检脑脊液NGS，以指导临床治疗，同时起始治疗要广覆盖可能的细菌、病毒、寄生虫。
当其他疾病如脑血管疾病、肿瘤等更为普遍时，伴有高病死率的GAE的诊断应更为积极。当诊断上遇到困难，应该想尽一切办法取得病原学技术诊断，尤其是积极应用最新的分子生物学诊断技术，同时结合传统的细菌学和病理学技术。临床医生需要对这些诊断学技术有更深刻的理解。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
