患者女，50岁，主因"皮肤硬肿2年，左手外伤创面迁延不愈伴感染约3月"入院。
入院查体：患者生命体征正常，全身皮肤紧绷，呈蜡样光泽，面部表情僵硬，呈"面具脸"表现。脊柱活动受限，四肢关节活动可，双下肢肌力4级，手指屈曲成爪形，左手背可见一面积约4cm×6cm创面，左手中指中节指骨关节外露，2、3、4指指伸肌腱外露（图1）。肺部听诊：呼吸音粗，双肺可闻及Velcro啰音；心脏查体无明显异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
入院诊断为：（1）系统性硬化症；（2）慢性皮肤溃疡。
继续全身治疗控制原发病同时，予一期清创术+负压持续引流术，待其创面新鲜后，二期行清创植皮术+指骨融合术+VSD负压引流术。
术后加强康复锻炼，患者痊愈出院后定期门诊随诊复查。
烧伤科；风湿免疫科
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系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是临床多见的一种结缔组织疾病，是与环境因素、遗传及免疫异常等有关的一种自身免疫性疾病[1]。其特征为增殖性血管损害、闭塞性微血管损害及多器官萎缩和纤维化。主要累及皮肤、滑膜及内脏特别是胃肠道、肺、心及肾脏[2]。心肺等重要脏器功能衰竭及继发性感染是本病的主要死因。目前国内关于系统性硬化症合并内脏器官疾病合并症报道较多，而以皮肤溃疡为主要表现的报道较为少见。本文报道一例系统性硬化症合并皮肤溃疡病例。
患者，女，50岁，主因"皮肤硬肿2年，左手外伤创面迁延不愈伴感染约3月"入院。2年前，患者无明显诱因出现前出现双手及双足进行性皮肤肿胀、紧绷，进一步发展至全身皮肤紧绷，呈蜡样光泽，面部表情僵硬，呈"面具脸"表现。四肢僵硬：掌指关节、膝关节等全身关节疼痛伴活动受限，皮肤活检结果提示:"皮肤组织真皮纤维组织胶原化"，诊断为"系统性硬化症"，胸部X线检查结果提示：双肺轻度纤维化。予甲泼尼龙48mg每日一次口服，托珠单抗200mg/10ml 1个月1次静滴治疗，随病情好转逐渐减量。3月前在家中碰破左手中指，早期呈水疱状，未予重视，随水泡破溃后，创面进一步扩大，随于当地门诊定期换药治疗，期间未调整激素及单抗用量，创面进一步扩大蔓延至手背，行清创植皮手术治疗，术后皮片成活不良，创面进一步扩大致手背2、3、4指指伸肌腱感染加重。入院查体：患者生命体征正常，全身皮肤紧绷，呈蜡样光泽，面部表情僵硬，呈"面具脸"表现。脊柱活动受限，四肢关节活动可，双下肢肌力4级，手指屈曲成爪形，左手背可见一面积约4cm×6cm创面，左手中指中节指骨关节外露，2、3、4指指伸肌腱外露（图1）。肺部听诊：呼吸音粗，双肺可闻及Velcro啰音；心脏查体无明显异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
患者X线胸片结果提示：肺纹理增粗，轻度肺纤维化。心电图检查结果无明显异常。
1．系统性硬化症
2．慢性皮肤溃疡
基础病治疗：继续激素治疗原发病：甲泼尼松龙20mg口服qd；与其原发病主管医师沟通后，停止托珠单抗注射液治疗。
皮肤溃疡治疗：全身治疗：予抗生素（头孢替安）抗感染及营养支持治疗；手术治疗：第一手术行清创术+VSD负压引流术，术中清创可见中指中节掌指关节囊组织坏死，中指中节掌指关节腔开放，清除坏死肌腱及部分坏死组织后，创面放置负压引流装置，术后予贝复新冲洗创面2支/次qd，术后第6天拆除负压装置可见：创面面积较术前稍有缩小，创面基地为新鲜肉芽组织，近端创面可见残余示指指伸肌肌腱，创缘无坏死组织(图2)。
第二次行清创植皮术+指骨融合术+VSD负压引流术，术中清除部分水肿肉芽组织及间生态组织后，以克氏针行中指第2、3指骨融合术，并于同侧上臂内侧较软皮肤组织处，以电动取皮机取1%刃厚皮（厚约0.3 mm），制备成邮票皮移植于左手创面，并放置负压装置；术后继续术后予贝复新冲洗创面2支/次，qd，术后第4天拆除负压装置后，术区皮片成活良好，继续予贝复新(重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶)涂抹创面换药治疗(图3)。
患者术后创面基本愈合，出院后继续以药物控制原发病，定期我科门诊复查创面情况。随访中患者于出院后约1月左右，左手中指关节融合处再次发生破溃，遂定期门诊换药治疗。
患者为中年女性，慢性病程，追问病史患者以进行性皮肤改变为主，目前已处于萎缩期。患者皮肤溃疡尽管早期积极治疗，但效果甚微，甚至发展迅速。通过停止单抗治疗，且逐步减少激素用量，同时彻底清创后植皮修复创面，结合生长因子促进创面愈合。复习文献可知临床常见皮肤溃疡以静脉性溃疡、压力性损伤、糖尿病足创面及复杂性软组织损伤主。其尽管病因不同，但其创面修复机理基本相同。因此通过总结该病人治疗过程，提出以下两个问题：1、托珠单抗是否干扰创面愈合，甚至抑制创面愈合？2.系统性硬化症创面修复中胶原蛋白是否干预创面愈合？
系统性硬皮病亦称进行性系统性硬化症(PSS)，是一种多期性疾病，其特征为增殖性血管性损害，闭塞性微血管损害及多器官萎缩和纤维化，主要累及皮肤、滑膜及某些内脏特别是胃肠道、肺、心及肾脏。几乎所有患者早期即有Raynaud现象，个别患者有广泛内脏病变而无皮肤变化[13]。心、肺或肾功能衰竭以及继发性感染是本病的主要死因。本病呈世界性分布，在我国并不罕见。女性较男性为多，约为3~11：1，任何年龄皆可发病，但以20~50岁多见[7]。其病理机制目前存在两种学说：第一种认为是原发性结缔组织异常伴纤维母细胞增殖。根据广泛研究认为在病变的皮肤内，胶原的生物合成增加。本症纤维母细胞的胶原合成较同年龄对照组平均增加2~3倍，而有临床活动性的患者则胶原合成更多;另一种为免疫调节失常。本症患者常有广泛的免疫学异常。50~80%硬皮病有高丙球血症和40~90%患者有抗核抗体且多为颗粒型或核仁型。1/3~1/4患者类风湿因子阳性[13]。近年来更发现15~20%PSS患者有标记性抗体抗Scl-70抗体及50~90%的CREST患者有抗着丝点抗体存在异常[11]。目前系统性硬化症的治疗研究包括：血管活性药物：前列腺素及其类似物、血管紧张素转化酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂，免疫抑制剂（单克隆抗体类）；以及生物疗法、造血干细胞移植等。其研究机制倾向于减缓以胶原增生、炎症细胞浸润、血管堵塞、缺血性萎缩、免疫异常为主的病变[12]。该病例中托珠单抗是一种重组人源化抗人白介素6(IL-6)受体单克隆抗体，由中国仓鼠卵巢(CHO)细胞通过DNA重组技术制得。其药品不良反应中指出引起严重感染的总体发生率为4.7例/100病例年[9]。已报告的严重感染包括肺炎、蜂窝织炎、带状疱疹、胃肠炎、脓毒症及细菌性关节炎等[10]。因此该患者在早期创面治疗中，继续托珠单抗治疗是可以干扰创面愈合，甚至加重创面感染。此外复习文献可知李明等人通过研究系统性硬皮病患者四肢皮肤、血氧分压及成纤维细胞增生情况发现系统性硬皮病患者皮肤血氧分压低于正常人，缺氧可引起患者皮肤硬化加重，且缺氧可促进皮肤纤维化[6]。因此，系统性硬化症患者一旦发生皮肤溃疡，其皮肤纤维化可抑制创面愈合。
综上，通过总结该病例，系统性硬化症合并皮肤溃疡患者在治疗中，临床医师应当提高对该疾病的认识，内外科综合治疗，减少免疫制剂及激素类药物治疗，通过吸氧、创面彻底清创及创面应用促生长药物等方法提高创面血氧含量，尽可能早期修复创面、促进创面愈合。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突。
