患者男性，32岁，火焰烧伤面颈、躯干及双上肢，45%，III°40%，余为II°77天，入住我科行残余创面及功能康复治疗。
瘢痕评估（温哥华瘢痕评定量表评分）1.颈部瘢痕VSS评分：9分；2.躯干瘢痕VSS评分：10分；3.双上肢瘢痕VSS评分：9分。
结合病史、症状体征及相关检查，诊断为：1.双上肢1%残余创面；2．颈部、躯干、双上肢增生性瘢痕，颜色加深、呈红色、稍硬（温哥华瘢痕评定量表评分为10分），疼痛明显；3.颈部、双上肢功能障碍。
1．创面冲洗、中药浸浴20分钟；2.双手蜡疗15分钟；3.一氧化二氮（笑气）镇痛下行双上肢功能训练；4.二氧化碳点阵激光创面及染料瘢痕治疗；5.瘢痕超声波药物导入治疗；6.瘢痕按摩；7.压力衣及压力颈围瘢痕压力治疗；8.日常生活能力训练；9.上肢关节持续被动训练（CPM训练）；10.支具制作及穿戴。
创面愈合时间缩短；经过4个月康复训练，患者能独立洗漱、进食、穿衣，生活基本自理；瘢痕增生得到控制，颜色变淡，疼痛减轻，睡眠质量改善。
烧伤科
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患者男性，32岁，于2021年3月29日15时不慎被火焰烧伤面颈、躯干、双上肢45%，其中III°40%，余为II°。入院后于即给予清创、抗休克、抗感染治疗，于4月9日在全麻下行右大腿取皮，双手背、双上肢削痂，微粒披移植，异体皮移植术。术后1周皮片成活良好即开始行康复训练及指导肢体摆放。于6月15日大部分创面愈合，转入烧伤轻病区行残余创面及康复训练。既往患者身体健康，无特殊疾病史。
1、瘢痕评估：（温哥华瘢痕评定量表评分）
（1）颈部瘢痕VSS评分：9分；
（2）躯干瘢痕VSS评分：10分；
（3）双上肢瘢痕VSS评分：9分。
颈部关节活动度评估
颈部关节活动度评估
| 颈部 | 前屈 | 后伸 | 旋转（左） | 旋转（右） |
|---|---|---|---|---|
| 主动关节活动度（AROM） | 30 | 30 | 40 | 40 |
| 被动关节活动度（PROM） | 40 | 35 | 50 | 50 |
肩关节关节活动度评估
肩关节关节活动度评估
| 肩关节 | 左 | 右 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 前屈 | 后伸 | 外展 | 前屈 | 后伸 | 外展 | |
| 主动关节活动度（AROM） | 60 | 50 | 60 | 50 | 25 | 50 |
| 被动关节活动度（PROM） | 75 | 55 | 80 | 60 | 35 | 60 |
肘关节关节活动度评估
肘关节关节活动度评估
| 肘关节 | 左 | 右 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 屈 | 伸 | 旋前 | 旋后 | 屈 | 伸 | 旋前 | 旋后 | |
| 主动关节活动度（AROM） | 50 | 0 | 60 | 50 | 60 | -5 | 60 | 50 |
| 被动关节活动度（PROM） | 55 | 0 | 70 | 55 | 65 | 0 | 70 | 55 |
腕关节关节活动度评估
腕关节关节活动度评估
| 腕关节 | 左 | 右 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 屈 | 伸 | 桡偏 | 尺偏 | 屈 | 伸 | 桡偏 | 尺偏 | |
| 主动关节活动度（AROM） | 25 | 20 | 10 | 15 | 15 | 50 | 10 | 15 |
| 被动关节活动度（PROM） | 30 | 25 | 15 | 20 | 20 | 60 | 15 | 20 |
手关节关节活动度评估
手关节关节活动度评估
| 手 | 左 | 右 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 掌指关节 | 近端指间关节 | 远端指间关节 | 掌指关节 | 近端指间关节 | 远端指间关节 | |||
| 屈 | 伸 | 屈 | 屈 | 屈 | 伸 | 屈 | 屈 | |
| 主动关节活动度（AROM） | 50 | 10 | 50 | 20 | 60 | 10 | 70 | 40 |
| 被动关节活动度（PROM） | 60 | 15 | 60 | 30 | 70 | 15 | 75 | 50 |
3、创面评估：
位置：双上肢、散在；
大小：1%；
基底：80%黄色；
渗出：淡黄色、少量、无味；
边缘：干燥。
4、疼痛评分（数字评分）：8分。
1、双上肢1%残余创面；
2．颈部、躯干、双上肢增生性瘢痕；
3．颈部、双上肢功能障碍。
1、创面换药（遵循伤口处理TIME原则）
T（tissue nonviable）坏死组织：清创
①机械清创
②自溶性清创：水凝胶伤口敷料
③激光清创
激光清创参数：点能量18 mj、停留时间3 ms、点间距0.2 mm。
I（infection or inflammaition）感染或炎症：控制感染。
①创面冲洗隔日一次，复春散1号浸泡20分钟；
②碘伏纱布湿敷10分钟。
M（moisture imbalance）湿性平衡：水凝胶伤口敷料保持湿度平衡。
E（edge of wound）伤口边缘：盐水纱布湿敷10分钟，使用生长因子促进上皮爬行；伤口敷料外加用凡士林油纱保持创口周围皮肤及瘢痕湿润，大纱布分段包裹，外用弹力绷带加压治疗，防治瘢痕增生。
2、康复治疗（根据烧伤患者恢复期康复治疗PSEP原则）
P（Position）体位摆放：双肩关节外展90度，前臂旋后位，肩部垫高让颈部处于后伸位。
S （Splint）支具应用：
①颈部：使用我科可调式颈围（获实用新型专利）加压支撑，平均压力达13 mmHg，每天穿戴时间23小时以上（除擦药、洗澡脱下），两个颈围交替使用，隔日一换。
②肩关节：制作肩外展支具，夜间佩戴。
③肘关节：制作右肘关节伸直位支具，夜间佩戴
E（Exsicise）康复锻炼
①器械应用手法治疗前用肩关节CPM被动牵拉肩关节。
②手法治疗：双上肢主被动关节活动度训练及肌力训练。
③作业治疗：双手拧螺钉、插件、下跳棋训练。
④颈部康复：颈部瘢痕按摩及牵拉。
P（Pressure）：压力治疗量身定制2套压力衣，每天穿戴时间23小时以上（除擦药、洗澡脱下），隔日一换，保证压力。
3．物理因子治疗
①激光治疗
a.脉冲染料激光：颈部瘢痕去红，治疗参数595 nm、7 mm、0.45 ms、6 J/cm2、10%重叠，终点反应红斑。
b.二氧化碳点阵激光：躯干、双上肢治疗参数为点能量60 mj、停留时间3 ms、点间距1.2 mm；腋窝牵拉瘢痕治疗参数：点能量90~120 mj、停留时间3 ms、点间距1.4 mm。
②超声波药物透入治疗颈部、双侧腋窝及腹部瘢痕增生严重部位行超声波药物透入治疗，治疗强度0.5 W/cm2，时间20分钟。
③蜡疗：用保鲜袋盛液体石蜡500 ml，放于治疗台，冷却至表层凝固（温度40°左右），敷于患者双手，外用烧伤敷料包裹保温，包敷时间为15~20分钟
4、氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术：在创面治疗、功能康复及激光治疗过程中使用。氧化亚氮浓度从20%开始，逐渐增加，操作时患者配合呼吸，医生根据患者疼痛反应增加N2O浓度，每次增加剂量的间隔时间应在1分钟以上。当镇痛镇静显效时，等待3分钟左右，以判断该浓度是否能达到适宜的效果，防止镇静过度，同时达到最佳镇痛效果。操作间隙时可暂停吸入或放慢吸入。治疗结束时松开面罩，停止吸入，给予100%O2吸入5分钟以上，直至患者感觉恢复正常当活动。治疗全过程监测患者意识状态、肺通气,必要时还应监测血氧饱和度和血压。此患者镇痛显效参数：氧化亚氮50%，氧气50%。
如图1所示，患者创面经过一次点阵激光治疗，第四天2号创面基本愈合，第25天1号创面完全愈合。
如图2，图3，图4所示，经过4个月康复训练，患者能独立洗漱、进食、穿衣，生活基本自理。
如图5所示，瘢痕增生得到控制，颜色变淡，变软，疼痛减轻VSS评分8分，患者自述睡眠质量改善。
烧伤具有极高的致残、毁容率，临床实践证明，康复治疗不仅是烧伤修复重建的辅助治疗措施，一定情况下还对拟实施手术可行性及术后外观和功能的修复效果发挥着决定性作用[1]。本案例我们针对患者创面、瘢痕及功能情况，为其提供了一个精准、全面、系统化、的康复治疗方案，使患者创面愈合的同时功能得到最大程度的恢复。
在本案例中我们采用二氧化碳点阵激光残余创面治疗，效果显著，创面愈合时间明显缩短。其原理是二氧化碳点阵激光采用扫描点阵方式发射激光，在创面伤口床形成一个由激光作用点阵和间隔组成的灼烧区，可直接穿透至真皮层，同时刺激胶原蛋白的增生，进而启动组织修复、胶原重排等一系列肌肤反应，可加速创面愈合[2]。
随着光电技术研究的飞速发展，已有多种激光应用于对不同病变阶段瘢痕的治疗[3]。据文献报道，在瘢痕增生早期，有明显血管增生时，应采用脉冲染料激光及强脉冲光进行治疗。脉冲染料激光可封闭血管从而抑制瘢痕增生，来减轻瘢痕增生的趋势。亦有学者认为采用PDL联合UFCL治疗效果更佳，先用PDL治疗仪对红色部分瘢痕进行PDL治疗，再采用UFCL治疗[4]。本案例患者创面愈合1个月，瘢痕处于增生高峰期，面颈部及躯干瘢痕血管增生较明显我们采用脉冲染料进行治疗；双上肢腕关节、肘关节及腋窝瘢痕较硬、呈条索状，轻度牵拉，我们采用二氧化碳点阵激光治疗；治疗效果显著，患者瘢痕增生得到有效控制。
烧伤治疗过程痛苦又紧张，患者最常出现的抱怨便是疼痛。疼痛也已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5项生命体征，日益受到重视[5]。氧化亚氮与氧气混合吸入（N2O/O2）镇痛镇静治疗技术给烧伤疼痛带来新的治疗理念和技术镇静镇痛技术[6]。镇痛方式简单、术后恢复快，在该案例中患者镇痛效果明显，明显减轻患者焦虑情绪，为其创造安全、轻松的康复环境，充分体现了医务人员对患者的关怀。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
