胸腰段椎间盘突出症（Thoracolumbar disc herniation, TLDH）是下胸段（T10）至上腰段（L2）的椎间盘突出，可压迫脊髓腰膨大、圆锥或高位马尾神经引发一系列临床表现^[1]，导致运动或感觉异常、甚至出现膀胱或括约肌功能障碍，症状体征复杂多变，缺乏特异性^[2,3]，同时，由于其发生率相对较低，容易导致误诊或漏诊。本文中报道1例以单侧下肢单纯腓肠肌萎缩为唯一表现的胸腰段椎间盘突出症，旨在提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。

胸腰段椎间盘突出症的发生率较低，既往文献报道有症状的胸腰段椎间盘突出患者约占所有脊柱椎间盘突出的0.15%~4%^[4]。胸腰段是固定不动的胸椎至可活动的腰椎过渡区，相对于脊髓向圆锥的移行区，椎管内神经结构包括圆锥上腰髓、圆锥、马尾以及神经根。基于不同部位的神经症状表现，胸腰椎间盘突出症理论上可分为圆锥尖综合征，圆锥综合征和马尾综合征^[5]。腰膨大处有大量的脊髓前角运动神经元，还有脊髓束，若在腰膨大处产生局部压迫后既可以表现为上运动神经元损害，也可以表现为较广泛的下运动神经元损害，并可伴有感觉障碍平面及括约肌功能障碍。此病例中患者以单纯单侧下肢肌肉萎缩不伴感觉异常起病，且无马尾功能受损，提示并非卡压圆锥及马尾，单一的运动功能障碍与常见椎间盘突出症有差异。因此寻找患者单纯右下肢肌萎缩病因、并识别出胸腰椎段椎间盘突出的非典型临床表现是本例的难点。在接诊时从主要症状下肢肌无力肌萎缩进行分析与判断。在查体时除关注下肢肌肉本身情况，还通过脊柱查体，发现叩击背部L1椎体水平可诱发小腿后方酸胀不适感，与平素症状相似。此体格检查阳性表现可理解为叩击处附近有神经损伤，叩击时加重压迫引起的所支配皮区的放电样麻痛不适。Tinel在1915年详细描述了轻叩神经干损伤部位引起的类似向远方放电麻痛感。Tinel征常用于诊断肘管神经卡压，当尺神经在肘管受卡压后，叩击尺神经沟，亦可在远侧出现放电样麻痛感，同时有小指外展肌和第一骨间背侧肌抽搐，Tinel征阳性通常提示局部有神经受压。在腰部检查叩击痛和下肢放射痛是腰椎间盘突出典型的根性体征，该病例患者显著症状是肌肉萎缩，但没有明显的T12-L1水平以下的感觉减退和疼痛，因此，难以确定病因。在排除神经内科疾病和肌肉本身病变基础上，反复叩击T12-L1狭窄部位，会稳定诱发部位与性质和平时相同的轻微酸胀不适，且左侧没有症状，提示局部神经受压是肌萎缩病因。脊髓机械压迫引起的临床表现可因受压部位不同有多种表现。当受压部位为脊髓前角/前根运动神经元时，可只表现为肌肉萎缩及功能障碍，而不伴随感觉异常，但一般常伴随锥体束征。在本例中患者T12-L1胸腰段椎间盘突出，可对应卡压S1+S2神经，所发出的胫神经引起腓肠肌及比目鱼肌萎缩，造成右足跖屈困难。此类案例在临床上报道较少。在颈部，脊髓性颈椎病亦可应脊髓受压引起上肢远端肌萎缩^[6]。

失神经性肌肉萎缩为脊髓前角细胞病变、周围神经运动轴突或髓鞘病变等下运动神经元病所导致的肌肉体积缩小^[7]。当支配肌肉的对应脊髓前角或神经受卡压或自身病变，则神经营养能力下降，所支配的表现为肌肉萎缩。肌肉萎缩在病理上表现为横纹肌营养不良，肌肉体积较正常缩小，肌纤维变细甚至消失。脊髓性肌萎缩征时病理上可见脊髓前根轴突变细，轴突外周细胞肿胀。肌电图呈神经源性损害^[8]。

脊髓受压导致肌肉萎缩，干预时机可能与神经功能恢复有关。本例患者在胸腰段椎间盘突出2年后进行手术，行椎板减压、髓核摘除术，解除脊髓压迫。术后恢复良好，4个月后下肢运动功能恢复良好。在既往文献报道中，神经受压迫导致的肌肉萎缩，在脊髓受压后行松解术，随访平均（18.44±2.51）个月，术后神经功能都有较好恢复^[9]。因此及时对卡压脊髓进行外科干预，可得到良好结局。此外在胸腰段椎间盘突出患者中，当髓核突出进入硬脊膜内，常可引起更严重后果。Vito等^[10]汇总了3例硬脑膜内胸腰段椎间盘突出症的患者，表现为下肢无力麻木、进行性麻痹。Ueberschaer^[11]报道一例胸腰段椎间盘突出引起颈椎脊髓软化症导致颅内低压。