患者，男性,54岁，因"左肩背烫伤20d，张口受限7天加重伴肌紧张4 d"入院。左肩热水烫伤面积约手掌大小，皮肤红肿，大水泡，当时自行涂抹黄泥治疗,创面溃烂，伴张口受限并加重，四肢肌肉紧张，间断抽搐发作。
神志清楚，苦笑面容，咬肌紧张，颈强阳性。左肩胛区见一面积约1%深Ⅱ°-Ⅲ°烫伤创面，创底附着脓性分泌物，左肩部肿胀，心肺未闻及异常，四肢肌力正常，肌张力增高。
压舌板试验
气管切开联合机械通气，镇静控制抽搐发作，营养支持，抗感染，创面清创及二期植皮，破伤风被动及主动免疫。
住院29 d痊愈出院
急诊科；重症医学科；基本外科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
破伤风（Tetanus）由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌(clostridiumtetani)分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至死亡。破伤风一般多继发于污染严重的较深的开放性组织损伤和严重需氧菌感染，体表小面积烫伤引起破伤风临床少见，容易忽视造成严重后果。本文报道1例烫伤面积仅1%因处置不当引发的破伤风，旨在提高对破伤风规范防治的认识。
患者，男，54岁,因"左肩背烫伤20d，张口受限7d加重伴肌紧张4d"于2020年6月27日入院。20d前左肩不慎被热水烫伤，当时自行涂抹黄泥治疗,伤口溃烂；7d前自觉伤口疼痛难忍，伴张口受限，于当地卫生院输液治疗3d（具体不详），症状无明显改善，遂前往当地县人民医院就诊，考虑"破伤风"，给予注射破伤风抗毒素（量不详）及对症治疗，4 d前张口困难加重，伴四肢肌肉紧张，间断抽搐发作；病中无发热，无流涎，无头晕、头痛，无意识障碍，为求进一步诊治，以"破伤风感染"收入我院急诊ICU。既往史：自诉20年前被村里的流浪狗咬伤，未予处理，否认手术史，否认大量吸烟饮酒史，否认高血压糖尿病等病史。免疫接种史不详。查体：体温36.5℃心率76次/分呼吸22次/分血压135/89mmHg（1mmHg=0.133kPa）神志清楚，咬肌紧张，苦笑面容（图1），颈强阳性，左肩胛区见一面积约1%深Ⅱ°-Ⅲ°烫伤创面，创面组织坏死并附着脓性分泌物（图2），左肩部肿胀，心肺未闻及异常，四肢肌力正常，肌张力增高。
压舌板试验阳性。颅脑CT未见明显病变；胸部CT提示双肺下叶炎症，双肺散在纤维、硬结灶，肺气肿，主动脉及冠状动脉钙斑。
根据皮肤烫伤及治疗经过，结合肌肉痉挛、苦笑面容，抽搐，四肢强直，角弓反张等典型表现，压舌板试验阳性，入院后明确诊断：1、破伤风（全身型、严重型），2、左肩部皮肤烫伤并感染（深Ⅱ-Ⅲ°，约1%），3、肺部感染。病程中出现严重的牙关紧闭和严重吞咽困难，持续的全身肌肉痉挛，其分型为全身型、严重程度可分级为严重型【1】。患者20年前曾被狗咬伤，未处置，但患者无恐风、恐水、恐声，精神紧张等狂犬病表现可排除狂犬病，脑膜炎、口腔颌面部感染等疾病也无支持点。
治疗参考《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》和《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》【2】。入院后全身性痉挛发作立即行气管插管呼吸机通气，当天行气管切开，机械通气3周。以地西泮持续泵入为主，临时使用咪达唑仑，床旁备罗库溴铵若抽搐发作5分钟以上常规处理无效时使用。入院当天局麻下行创面清创，入院第20天全麻下行清创植皮术。给予哌拉西林他唑巴坦（4.5g静滴，每8h一次，连续3周）联合奥硝唑（0.5 g静滴，每日1次，连续10天）抗感染，抗凝（低分子肝素钠4000单位皮下注射，每12h一次），营养支持、维持内环境稳定等。入院时外院已注射破伤风抗毒素但未行主动免疫，继续给予人破伤风免疫球蛋白3000IU肌注中和循环系统中破伤风毒素。
住院29天痊愈出院。出院前行破伤风抗体检测为阴性，出院时接种破伤风疫苗第1针，出院后1月接种破伤风疫苗第二针，复测破伤风抗体仍为阴性，出院后7月注射破伤风疫苗第3针后复查破伤风抗体为阳性。随访至今已正常工作和生活。
皮肤烧烫伤后继发破伤风国内有多例文献报道。烧伤深度以深Ⅱ°或Ⅲ°烧烫伤为主，总面积均在30%以上。赵振蒙等【3】报道1例严重烧烫伤后早期就医,使用TAT 1500U，伤后16h即出现破伤风，与其损伤面积大、创面深而污染重、组织坏死多有关。张晓龙等【4】报道1例早期创面给予中药外敷，11d后出现破伤风症状。本例患者烫伤面积仅1%,浅Ⅱ°，小而浅的伤口容易忽视，发生破伤风感染与早期不恰当的治疗有关。早期未予创面清洗消毒，伤口感染溃烂，使用民间土方法黄泥外敷形成局部厌氧创面，使破伤风杆菌易于繁殖，加之未使用破伤风抗毒素和类毒素。研究发现破伤风患者中30%由轻微外伤引起【5】，因此对皮肤烧烫伤无论面积大小和深浅应该常规预防破伤风感染。
患者蒸汽烫伤创面感染到出现破伤风症状，潜伏期14天，从张口受限，苦笑面容到全身性抽搐，四肢肌张力增高，为经典的破伤风表现，压舌板试验阳性更进一步确诊【6】。早期采取积极有效的综台治疗对治愈破伤风至关重要。伤口彻底清创去除毒素来源是基础，破伤风被动免疫和主动免疫是关键，有效控制痉挛和呼吸支持是保障。
只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施【7】。然而让人困惑的是该患者治愈出院后规律接种2剂破伤风疫苗后检测破伤风抗体IgG均为阴性，是否因检测方法敏感性不够，或产生的抗体滴度太低。本例患者痊愈出院前检测破伤风抗体为阴性，说明破伤风感染后不能产生持续的保护性抗体，仍需要全程进行破伤风疫苗接种，这与文献中的意见一致。
破伤风为致命性疾病，治疗困难，周期长，费用高，患者承受较多痛苦，并可能遗留脑缺氧、肌力下降等后遗症，所以破伤风应以预防为主，及时进行伤口清创，行主动和被动破伤风免疫接种，减少或杜绝发病。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
