肠瘘是胃肠外科较为常见严重术后并发症，常伴有腹腔感染、出血、营养不良及多脏器功能障碍等^[1]。肠瘘治疗一般需再次手术，包括3阶段分别为肠瘘的早期发现并处理、评估肠瘘情况并营养支持及后期的确定性手术^[2]。然而，部分腔内瘘在引流改善，局部感染控制后，会塑造成管状瘘，此时可考虑促进肠瘘自行愈合。本中心应用内镜吻合夹配合纤维蛋白胶成功治愈1例结肠吻合口瘘患者，现报道如下，旨在探讨OTSC及纤维蛋白胶在结直肠等术后肠瘘中的应用，以指导临床实践。

肠瘘为胃肠外科常见并发症，而早期鉴别、诊断"瘘"仍是外科医生的巨大挑战。本病例为1例主诉为"乙状结肠造口还纳术后切口流脓6月余"的患者。胃肠外科手术中，切口大多数为Ⅱ类切口，以及一部分Ⅲ类切口。此类手术术后切口感染发生率大约在4~10%^[3]。而在发展相对落后的国家及地区，其发生率更高^[4,5]。故在胃肠道术后出现切口渗出增加、反复感染时，仍容易被外科医生单纯认定为浅层切口感染，从而延迟诊断此为肠瘘的早期表现。因此，术后不明原因发热、腹膜炎、反复切口愈合不佳时，应结合体温变化、降钙素原、C反应蛋白、引流液性状等综合考虑是否有深部消化道瘘的可能。切口予以引流后，无改善时，及时完善切口渗出液及引流液淀粉酶、腹部CT及窦道造影检查等，方可在肠瘘早期予以识别、处理。

大部分肠瘘治疗需经历引流-等待粘连松解-再次确定性手术治疗3阶段，而此经典治疗策略治疗周期长、花费大。部分肠瘘患者在早期控制感染后，积极采取非手术治疗（瘘口局部改善引流、抑制消化液分泌及全肠外营养支持）促进肠瘘自行愈合，待炎症水肿消退后，采用水压、胶堵、OTSC闭合治疗，也可达到瘘口愈合的效果^[6]。

此位患者入院后，采取禁食、减少消化液分泌、全肠外营养支持、双套管冲洗引流的促进肠瘘自愈方案。并口服3%泛影葡胺行腹部CT检查，评估腹腔内有无积液、脓肿等感染灶；完善窦道造影，评估引流是否满意。之后行内镜检查见瘘口处吻合钉和异物纱布，予以残留纱布取出。去除瘘口愈合不良因素后，瘘口给予充分冲洗引流，予以OTSC夹闭，并应用纤维蛋白胶充填瘘管，封堵瘘口，瘘口成功愈合。这也说明6个月不愈合的肠瘘，在改善引流、去除局部影响愈合因素后，亦可积极促进早期愈合，避免再次手术。

OTSC已有较多报道用于消化道穿孔、消化道出血的治疗中^[7]。一项系统评价研究报道，OTSC放置的解剖位点分布为：结肠24%，十二指肠23.6%，胃21.5%，食道12.9%，直肠12%和小肠6%^[8]。急性穿孔及出血治疗成功率约为85%。急性内镜操作相关穿孔中使用OTSC夹闭成功率高达90%，可以一部分取代手术，避免手术相关的并发症。而使用OTSC在闭合肠瘘瘘口的研究尚未有高临床成功率报道，一般成功率小于50%。这可能因为瘘口的最终闭合依赖于夹持器将受累组织完全抓取，急性穿孔和出血时，浆膜及粘膜组织新鲜，更易于抓取和愈合。而胃肠道瘘由于组织被肠液腐蚀，造成慢性纤维化，使得抓取及随后的愈合变得困难^[9]。因此，夹闭肠瘘前，必须保持瘘口及周围组织新鲜，放置双套管冲洗，同时，改善全身营养状态和完全禁食使肠道休息也是必要的。

纤维蛋白胶的应用指征主要有：窦道内没有线头及其他异物存在，瘘口直径小于lcm，瘘出量较小，瘘口周围没有脓腔存在，且瘘口为管状瘘^[10]。之前有相关国外文献亦报道过应用内镜配合纤维蛋白胶堵，其目的主要是去除影响肠瘘自愈的相关因素，如吻合钉、线头、异物、坏死脓腔、黏膜外翻等^[11]。在实施纤维蛋白胶堵前，应该对窦道进行详尽的造影，以明确瘘口直径及位置、窦道形态及周围脓腔情况。放射性肠炎、克罗恩病活跃期等情况应该被排除在外，均为影响胶堵成功的不利因素。

目前在OTSC及纤维蛋白胶相关研究中，如何提高夹闭肠瘘瘘口的成功率、新型改良夹子结构以及患者的选择治疗方案的确定仍需不断探索及研究^[12]。