肱骨近端骨折占成人骨折的5%~10%，多由低能量创伤所致^[1]。手术治疗是此类骨折中复杂的不稳定骨折、骨折移位和脱位的公认解决方案^[2]。我们报道1例Neer Ⅲ型两部分肱骨近端骨折，因初次手术复位不佳、内侧距复位不良导致术后进行性复位丢失、骨不连，前两次翻修手术未充分重视内侧距导致钢板断裂，经第3次翻修手术结合内侧植骨，最终外科颈骨折愈合，获得良好功能恢复。通过对该病例进行回顾、总结，进一步加深肱骨近端内侧支撑重要性的理解。

流行病学研究结果显示，肱骨近端骨折的80%是无移位或较小移位的骨折，保守治疗可以获得较好的功能恢复^[3]。而对于明显移位和不稳定性肱骨近端骨折，手术治疗可恢复解剖关系，有效固定后早期功能活动避免关节僵硬，恢复肩关节功能^[4,5]。然而，对于不同类型肱骨近端骨折，手术方式的选择尚未达成共识^[3,6,7,8]。本例患者首次手术采用普通钢板内固定，术后出现复位丢失、骨不连，两次翻修手术后均出现骨不连及钢板断裂，最终采用肱骨近端锁定钢板结合自体腓骨移植达到骨折愈合。最后一次手术后随访近15年，患者未发生肱骨头缺血坏死等并发症，肩关节功能恢复良好。

回顾分析本例患者4次手术，第1次手术时对肱骨近端两部分骨折的认识不够，骨折端复位不充分，普通钢板不能对抗肩袖和周围肌肉对骨折块的牵拉，不能承受关节活动时冈上肌内翻应力，导致复位进行性丢失、颈干角变小、骨不连。第1次翻修手术纠正复位，更换三叶草型钢板，但未认识到内侧距完整性对骨折愈合的重要性，内侧距复位不充分，无法对肱骨头提供有效支撑，导致颈干角丢失、三叶草钢板断裂、骨不连。第2次翻修手术认识到内侧距的重要性，更换当时最坚强的肱骨近端锁定钢板，并于断端行人工骨植骨，但内侧皮质存在缺损，有效支撑不充分，术后再次出现骨折端复位丢失、颈干角缩小、骨不连及肱骨近端锁定钢板断裂。

肱骨距是肱骨头内下方含有较多骨小梁的一段骨皮质，其解剖区域尚未达成统一。Hasan等^[9]将肱骨头以下、外科颈以上区域定义为肱骨距。2012年Russo等^[10]通过分析总结肱骨近端四部分骨折特征提出"四平面分型"：Alpha平面，肱骨解剖颈平面；Beta平面，肱骨外科颈平面；Gamma平面，小结节内侧边缘，与前两个平面正交；Delta平面，斜向肱骨头中心，将肱骨距分为前区和后区。Russo将"四个平面"围成的区域定义为肱骨距区域，并对四部分复杂骨折进行分型，强调肱骨距完整性在维持复杂骨折复位及预测肱骨头缺血坏死中的重要性。生物力学研究结果显示，肩关节外展时，肱骨近端外科颈内下方皮质区域应力分布集中，内侧柱发挥重要的负重作用^[11,12]。而内侧距对肱骨头提供了稳定的支撑，骨折累及内侧距时，肱骨头失去有效支撑，力学结构改变，影响肩关节稳定性。

肱骨近端骨折内固定手术时，钢板放置于张力侧，将张力转化为内侧的压力，完整的内侧皮质传递压力。当内侧皮质粉碎或缺乏有效支撑时，张力侧钢板应力明显增加，难以抵抗内翻应力，导致复位丢失、肱骨头持续性内翻畸形和内固定断裂。肱骨头内翻畸形一方面导致肱盂关节匹配度下降，肱盂节律紊乱，影响肩关节功能；另一方面导致肩袖肌腱张力增加，肩关节上举所需肌力增加，进一步导致肩关节活动功能障碍^[13]。Garden等^[14]对累及内侧距的肱骨近端骨折患者进行随访发现，术中缺乏内侧柱有效支撑、肱骨头高度丢失的患者中，术后发生复位丢失和螺钉穿透关节面比例达29%，而术中加强内侧柱支撑的患者术后发生螺钉穿透关节面概率仅5.6%。Brunner等^[15]也发现，术中恢复内侧柱有效支撑可以明显降低术后螺钉穿出、内翻等并发症的发生率。本例患者前两次翻修手术部分纠正复位，但内侧距不完整，内侧无距螺钉固定，内侧柱无法提供有效支撑，导致进行性复位丢失、骨折不愈合、内固定断裂。本例与先前文献报道一致，都强调了恢复内侧距的解剖复位或重建内侧柱有效支撑在肱骨近端骨折手术中的重要作用。

对于累及肱骨距的肱骨近端骨折，如何重建内侧柱的支撑是近年来的热点问题。肱骨近端内固定系统（proximal humerus internal locking system，PHILOS）钢板已逐渐应用于肱骨近端骨折的治疗。与肱骨近端锁定钢板相比，PHILOS钢板厚度增加，抗弯强度增加^[16]。同时，PHILOS钢板头颈交界处有3个向内后方的螺钉孔，联合使用距螺钉可以固定到肱骨头内下方软骨下骨处，使内侧柱获得良好的复位及有效的稳定支撑^[17]。对于所有累及内侧皮质的肱骨近端骨折，内侧距解剖复位后，PHILOS钢板联合距螺钉能提高内侧柱的支撑，发挥抗内翻作用。对于肱骨内侧距严重粉碎以及内侧壁缺损的患者，内侧距复位后，距螺钉固定不能有效支撑肱骨头时，采用钢板联合内侧髓内植骨可加强内侧支撑，减少肱骨头内翻，获得较好的效果^[18]。目前最常用的方式是将同种异体腓骨塑形后插入肱骨近端髓腔中支撑肱骨头，辅助加强内侧距固定，同时提供骨质加强螺钉钢板的固定。临床研究表明，肱骨近端骨折伴内侧柱断裂的患者进行腓骨移植联合锁定钢板可以有效维持骨折端的复位，且早期功能恢复良好^[19,20]。此外，有研究者采用内外侧双钢板直接对内侧柱和外侧柱进行固定，治疗内侧柱不稳定的肱骨近端骨折，患者骨折愈合，未发生肱骨头内翻等并发症^[21]。但内侧钢板的放置会进一步破坏肱骨头血供，临床应用存在争议。肱骨近端髓内钉固定是近年来逐渐兴起的一项保留肩关节的固定方式。与钢板内固定相比，髓内钉固定可以减少骨膜和软组织的破坏，且具有更好的稳定性^[22,23,24]。对于Neer两、三部分肱骨近端骨折，髓内钉可牢固固定骨折块，增加轴向稳定性，维持可靠的内侧支撑，避免术后肱骨头内翻移位^[25]。本例患者第3次翻修手术时，由于PHILOS钢板和髓内钉尚未在国内得到广泛临床应用，因此采用当时最坚强的肱骨近端锁定钢板联合内侧同种腓骨植骨。术中重建肱骨近端内侧柱，恢复并维持正常颈干角。考虑到多次手术和骨折端的移位，肱骨近端前方血供破坏，经肱骨头插入腓骨可能损伤冈上肌，同时为减少腓骨插入髓腔对髓内血供的破坏，该患者移植的腓骨未插入髓腔内，而是将锁定螺钉穿过腓骨并固定在肱骨近端前方，加强内侧皮质固定，类似前方放置的双钢板固定肱骨近端骨折也是该次手术存在争议的地方。通过随后近15年的临床随访，患者肱骨头无缺血坏死，肩袖功能未受影响，肩关节活动度良好。

总结该患者4次手术，我们认为，肱骨近端骨折手术中内侧距的有效复位、内侧柱的支撑是手术成功的关键因素。因此，对于累及内侧皮质的肱骨近端骨折，内侧距相对完整并解剖复位后，相比普通锁定钢板，PHILOS钢板能够提供有效内侧支撑，减少手术并发症。而内侧距缺损严重时，髓内钉固定可以实现可靠的内侧支撑，获得良好的治疗效果。