患者，男，28岁，因跑步后意识障碍2 h入院。既往体健、无不良嗜好。
GCS 1+T+1,双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，双侧对光反射迟钝，球结膜充血水肿,口鼻腔渗血，气管插管，呼吸机辅助通气，氧合指数147。循环不稳定，去甲肾上腺素0.42 μg/（kg·min）维持血压99/45 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），两肺呼吸音粗，心率63次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿，双侧病理征未引出。APACHE Ⅱ评分30分，SOFA评分18分。
根据热射病诊断标准，结合患者的病史及辅助检查明确诊断为劳力型热射病、多脏器功能衰竭、横纹肌溶解。
针对该患者的中枢神经系统、呼吸系统、循环系统、肝脏、肾脏、消化道、腹部、内分泌、内环境、感染、营养、康复等进行了精细化的连续动态评估、监测和治疗。
完全康复出院。
急诊科；重症医学科
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热射病(heat stroke，HS)是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病,是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病，具有很高的病死率。根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为经典型热射病(classic heat stroke，CHS)和劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)[1]。EHS在劳力型热致疾病患者中占8.6%~18%，合并低血压时病死率>30%[2,3,4]。
患者，男，28岁，因跑步后意识障碍2 h入院。既往体健、无不良嗜好。患者8月25日在露天操场进行3 km体能测试，当天气温38℃，在距终点50 m时突发意识障碍，摔倒在地，呼吸急促，呼之睁眼，急送至医院，入院后予积极降温，气管插管，CRRT等治疗。因病情进一步加重，为进一步救治转至我院。
入院后查体：口鼻腔渗血，球结膜充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，双侧对光反射迟钝。体温：38.4℃，脉搏：63次/分，呼吸：31次/分，血压：99/45 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音粗，腹软，肠鸣音未闻及，双下肢未见明显水肿，足背波动可及对称，双侧病理征未引出。APACHE Ⅱ评分30分，SOFA评分18分。气管插管。
入院后立即接诊并评估患者：深昏迷，GCS 1+T+1分，头颅CT提示脑组织轻度肿胀。气管插管接呼吸机辅助呼吸。血流动力学不稳定，去甲肾上腺素0.42 μg/（kg·min），TnT 6.65 ng/mL。肝功能损伤，总胆红素214 μmol/L，谷丙转氨酶7440 U/L，谷草转氨酶17480 U/L。肾功能衰竭，无尿，肌酐34 μmol/L。内环境紊乱，pH=7.255、二氧化碳分压38.9 mmHg、氧分压205.0 mmHg、全血碱剩余-9.5 mmol/L↓、离子钙1.09 mmol/L↓、钾5.20 mmol/L、钠140.0 mmol/L、氯117.0 mmol/L、全血乳酸32.0mmol/L。横纹肌溶解，肌酸激酶47 800 U/L，肌酸激酶同工酶449 U/L。凝血功能紊乱，继发弥漫性血管内凝血，WBC 10.9×109/L、血红蛋白118 g/L、血小板计数12×109/L、中性粒细胞百分比94.4%、淋巴细胞占4.1%、单核细胞占1.4%。凝血酶原时间59.9 s、凝血酶原时间活动度12.0%、国际标准化比率6.79、部分凝血活酶时间>180 s、血浆纤维蛋白原0.94 g/L、D-二聚体>20000 μg/L (FEU)。
（1）劳力型热射病；（2）多脏器功能衰竭（呼吸衰竭，循环衰竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭，胃肠功能衰竭，凝血功能紊乱，内分泌功能紊乱）；（3）横纹肌溶解。
热射病以体温高及意识障碍为特点，并存在多器官功能障碍。在诊断热射病时，需排除以下情况：（1）中枢神经系统感染，如乙型脑炎，其为血液传染病，经蚊传播，急性起病，表现为高热，意识障碍，惊厥及脑膜刺激征等，存在流行病学特点，体检病理征多存在阳性表现及脑膜刺激征，腰穿检查可提供一定证据；脑膜炎，感染指标高，多存在其余部位感染灶，头颅CT，MR检查存在改变，腰穿多可确诊。（2）脑血管意外，出血性脑血管病或缺血性脑血管病，此类疾病多以神经症状为主要表现，体检存在可定位的神经症状，CT、MR可确诊。（3）癫痫大发作：既往多有癫痫病史，以意识障碍和全身抽搐为主要表现，部分患者可出现体温升高，特征性的脑电图检查可确诊。
患者多脏器功能衰竭，继发弥漫性血管内凝血，病情极其危重。组织多次多学科诊疗（Multi-disciplinary Treatment，MDT）讨论会诊。
神经系统：患者为重症劳力型热射病，中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为意识障碍、嗜睡、昏迷等；该患者发病后在现场即出现意识障碍，转入我院时深昏迷，GCS评分为3分，入院时头颅CT存在轻度脑水肿（无颅内出血），完善床旁脑电监测后提示患者为"偏植物状态"。针对神经系统早期情况，给予早期34℃~35℃、持续48 h的亚低温脑保护治疗，同时予持续脑氧、脑电的多模态神经功能监测和评估，动态评估经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测患者颅内血流灌注情况。此外，早期连续监测神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)显示最高为20.4 ng/ml。经过早期的积极治疗，患者于入院后第21天意识逐渐改善，能执行部分指令动作。
呼吸系统和循环系统：入院后最低氧合指数147，住院期间多次气道出血，同时反复肺部感染。经过积极的肺部物理治疗，加强翻身拍背等护理，以及反复纤维支气管镜治疗，患者肺部感染均在可控范围之内。循环系统因为多次胸腹腔的自发性出血而出现失血性休克，经手术止血、纠正凝血功能障碍等综合治疗后好转。经历2次严重的血流感染、脓毒性休克，每次均需大剂量血管活性药物维持，经过脓毒症集束化治疗，抗菌药物的合理使用等，2次脓毒性休克均纠正。
肝肾功能：患者肝功能衰竭，早期即出现胆酶分离现象，经过8次血浆置换，共使用血浆28 000 ml，之后患者肝功能逐渐好转。入院时患者已经处于肾功能衰竭，无尿状态，立即给予床旁连续肾脏替代治疗，经过连续60 d的治疗，肾功能恢复。
凝血功能：热射病的发病机制主要是全身组织血管的热损伤，由此引起的全身大小血管内皮及组织损伤，患者在监护室治疗期间凝血功能障碍持续存在。住院3个月期间经历了出血近30次。同时患者继发2次的弥漫性血管内凝血，对此进行了严密的凝血功能监测、持续的床旁出血体征的评估，适当凝血底物的补充，以及慎重的抗凝药物的使用。住院3个月期间，共输注血浆43 830 ml，凝血酶原复合物32 400 U，纤维蛋白原156 g，血小板128 U，红细胞118 U（23600 ml），七因子30 mg。
胃肠道和腹腔：患者入院后反复消化道出血，期间经过4次胃镜治疗，同时输注大量的红细胞、血浆、凝血底物。消化道溃疡继发1次十二指肠穿孔，经过剖腹探查及十二指肠穿孔修补。此外，继发多次肠道感染，经过合理的抗感染治疗，肠道感染得到有效控制!同时，患者腹腔继发持续腹水，2次出现腹腔自发性出血，每日出血量达到1000 ml以上，经历积极的输血及止血治疗后，腹腔出血得以控制。
患者感染与抗感染问题尤为突出，住院期间发生多次感染，脓毒性休克，需大剂量血管活性药物维持。针对感染，定期进行细菌培养，同时连续动态监测感染指标（IL-6、PCT、CRP），根据患者全身状况并结合高通量测序结果精准选择抗感染药物。此外积极执行感染预防措施，包括导管相关性血流感染预防集束化策略、呼吸机相关性肺炎预防集束化策略、早期肠内营养综合策略等。
内分泌和免疫：患者病情极其危重持续，持续低血糖50 d，均需要高糖维持血糖。此外，还早期持续存在细胞免疫功能低下，CD4/CD8比率早期为0.6，淋巴细胞绝对值最低0.3×109/L，因此予胸腺肽治疗以增强患者免疫力。
经过2个多月的重症监护室精细化管理和治疗，患者病情稳定，从EICU转出至普通病房，后经病房1个月的治疗，完全康复出院。
热射病(HS)是由热损伤因素作用于机体引起危及生命的疾病，病死率极高。其特征是中枢神经系统(central nervous system，CNS)紊乱和体温过高，通常直肠温度>40°C。EHS识别和降温的延迟，将导致器官和组织的损伤，且时间越长损伤越严重。EHS的病理生理基础是热压力超过生理应激，诱发病理事件，包括肠道通透性增加、内毒素血症、急性时相反应和全身炎性反应综合征、凝血障碍和细胞死亡。此外，脑血流量减少，加上局部代谢异常和凝血障碍，可导致中枢神经系统功能障碍[5,6,7]。因此，EHS后的临床处理可能需要对高热和后遗症(包括全身炎症反应综合征和弥漫性血管内凝血)引起的器官和组织损伤进行危重治疗干预[5,8]。
对于EHS的院前救治，最关键的原则是早期识别、立即降温和运送到医疗机构进行高级治疗。通过早期积极降温迅速逆转体温可以获得最好的结果，这一观察结果得到了强有力的文献的支持[9,10,11]。因此，早期降温治疗是限制劳力性中暑事件发病率和病死率的最关键因素。院前具体的救治步骤包括：立即脱离热环境、快速测量（核心）体温、积极有效的降温、液体复苏、气道保护、控制抽搐等一系列措施[1]。
如早期处置不当或降温延迟，EHS通常会引发多器官功能不全。此时，除了全身降温外，急诊室和医院还应准备好应对躁动和高级气道。同时必须意识到常见的EHS后遗症，包括急性肾损伤、横纹肌溶解、肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血病和SIRS。这些器官和组织损伤早期可能无法检测到，需要动态评估损伤的严重程度。对一些EHS患者来说，重症监护和器官系统支持是必要的[12,13]。
根据2019年《中国热射病诊断与治疗专家共识》的诊断标准[1]，本例患者符合劳力型热射病的诊断，且存在多器官功能不全。患者入院后针对其病情，进行了多脏器功能的支持，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、肝肾、凝血等。其中，EHS导致弥漫性血管内凝血是本例患者的治疗重点和难点，患者的凝血功能障碍贯穿监护室治疗始终，入院3 d内经过大量血制品输注，患者凝血谱指标基本正常，但血栓弹力图仍存在明显异常，呼吸道、消化道、皮肤、穿刺点仍存在明显的出血现象。Jilma等[14]研究发现，热射病患者病死率高的原因之一为凝血功能紊乱及弥漫性血管内凝血。Hifumi等[15]报道弥漫性血管内凝血是导致热射病患者死亡的独立危险因素，并提出血液学功能障碍是热射病治疗的潜在靶点。本例患者前期热损伤时间较长，存在严重的凝血与抗凝血系统失衡、热损伤导致的全身血管内皮细胞损伤[16]，以及全身炎症介质的激活[17]。针对该患者DIC的救治，给予了大量血制品及凝血底物补充疾病的消耗，防止出血。同时进行抗凝药物的使用，拮抗DIC的进程。
除了脏器功能支持，营养支持是危重患者治疗的关键，也是病情得以恢复的保障。肠内营养(enteral nutrition，EN)对于危重症患者来说不仅仅是营养补充，还包括维护肠黏膜屏障结构与功能完整性，维护肠道免疫与微生态，促进肠源性激素分泌，减轻炎症反应，以及影响全身免疫的支持作用[18]。早期EN与危重症患者的病死率、感染发生率、机械通气时间、ICU住院时间与总住院时间的改善密切相关[19]。该患者住院期间继发多次肠道感染以及消化道出血，对肠内营养的摄入造成的一定的影响，但只要患者消化道出血停止、肠道功能恢复，立即恢复肠内营养的摄入，为患者病情的恢复和预后打下了坚实的基础。
患者ICU住院期间病情极其危重，持续存在细胞免疫功能紊乱。胸腺肽α1是一种来源于胸腺的天然免疫刺激28氨基酸肽[20]，它可以通过参与toll样受体（如TLR9）增加T细胞成熟和功能[21]。研究发现其可以作为免疫抑制的辅助疗法[22]。一项RCT研究显示，胸腺肽α1与常规治疗联合可有效改善脓毒症患者的临床结局[23]。针对患者的病情及免疫功能低下，给予胸腺肽治疗以增强患者免疫力。
此外，有效的护理、早期的康复锻炼，以及心理疏导对患者预后至关重要。结合ABCDEF集束化策略[24]，同时进行每日定时翻身拍背、肺部感染预防；每日全身擦拭消毒、皮肤软组织感染预防；每日肢体按摩锻炼、防止深静脉血栓形成；每日管路的消毒、导管感染的预防。患者清醒后，每日两次进行床上的康复锻炼，以及早期下床锻炼活动。此外，患者清醒后进行定期的心理疏导、音乐疗法、人文关怀及加强家属的探视（视频）。这些都促进了患者的完全、快速的康复。患者经2个月余的监护室治疗后转至普通病房，后经1个月的病房治疗，完全康复出院。
所有作者声明本研究无利益冲突
