患者男性，41岁，因"高温热钢筋盆腔贯通伤8 h"，于2018年7月19日急诊入院。患者于8 h前工地工作时被高速高温（约600 ℃）钢筋自右侧腹股沟处穿入，自左侧臀部穿出。
体温37.4 ℃，脉搏88次/min，呼吸19次/min，血压121/74 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。患者意识清楚，精神差，痛苦貌，直径约2 cm螺纹钢筋自右侧腹股沟穿入，从左侧臀部穿出，伤口周围无明显出血，下腹部、会阴部、双大腿内侧，双腹股沟区、阴茎及睾丸呈焦痂状，左侧臀部后侧钢筋穿出部位也可见直径约10 cm的坏死焦痂。
CT下肢（股骨部）血管增强扫描+血管三维成像：右侧腹股沟区-左侧臀部穿通伤并异物残留，同层面伪影较大，周围结构观察受限；前盆壁、双侧腹股沟区、大腿根部及左侧臀部皮肤增厚、皮下水肿；左侧臀部肌肉肿胀、积气，右侧腹股沟区、右侧大腿内侧肌群、左侧大腿后侧肌群、双侧肛提肌周围多发积气。
入院当晚由创伤骨科、泌尿外科、普通外科等多学科协作，行"异物取出、剖腹探查、膀胱造瘘、结肠造瘘、贯通伤清创负压引流术"。术后入我院重症监护病房，予监测生命体征、亚胺培南+替考拉宁抗感染、扩容及一般支持治疗；积极治疗原发病，定期膀胱冲洗；加强伤口护理，定期换药等相关处理。术后1周患者会阴部创面及钢筋穿透伤口持续渗液，量多，伴恶臭、发热，体温最高38.2 ℃。多次院内会诊，由烧伤科、创伤骨科急诊行"会阴部、盆腔、臀部清创探查术"。术后予瑞芬太尼镇静、替考拉宁+亚胺培南抗感染及营养支持治疗，患者生命体征平稳。后由烧伤科主导全麻下急诊行烧伤清创植皮术、盆腔清创探查术，进一步去除坏死组织及前期填塞物。术后继续予镇静、抗感染、化痰、护胃、营养支持及对症治疗。后转烧伤科继续治疗，所植皮片成活好，后经数次清创植皮手术，更换负压材料，臀部瘘口封闭，贯通伤瘘道逐渐封闭。
创面愈合出院
烧伤科；创伤骨科；泌尿外科；普通外科；感染科；急诊科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
随着我国基础建设的迅猛发展，各类严重创伤事故时有发生。钢筋贯通伤多为多发性损伤，损伤的内脏器官多，损伤严重，污染重，如果处理不及时，方法不正确，病死率很高。而高温钢筋贯通伤更为罕见，因其不仅有钢筋贯通所致的机械损伤，同时还对周围组织及脏器有热力学损伤，因此救治难度更高。我院接诊了1例盆腔高温钢筋贯通伤患者，由直径约2 cm高温螺纹钢筋自右侧腹股沟穿入，从左侧臀部穿出，经医院多科室协同抢救，共同努力，最终康复出院。现将该病例及其救治经过总结如下。
患者男性，41岁，因"高温热钢筋盆腔贯通伤8 h"于2018年7月19日急诊入院。患者于8 h前工地工作时被高速高温（约600 ℃）钢筋自右侧腹股沟处穿入，自左侧臀部穿出，伤后意识清楚，无昏迷，无恶心呕吐，无四肢抽搐，由急诊120转入我院。入院体检：体温：37.4 ℃，脉搏88次/min，呼吸19次/min，血压121/74 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。患者意识清楚，精神差，痛苦貌，髋部可见一钢筋贯通创伤，由右侧腹股沟区穿透至左侧大腿后侧，未见明显出血。下腹部、会阴部、双大腿内侧，双腹股沟区、阴茎及睾丸呈焦痂状，左侧臀部后侧钢筋穿出部位也可见直径约10 cm的坏死焦痂（图1）。
CT下肢（股骨部）血管增强扫描+血管三维成像：右侧腹股沟区-左侧臀部穿通伤并异物残留，同层面伪影较大，周围结构观察受限；前盆壁、双侧腹股沟区、大腿根部及左侧臀部皮肤增厚、皮下水肿；左侧臀部肌肉肿胀、积气，右侧腹股沟区、右侧大腿内侧肌群、左侧大腿后侧肌群、双侧肛提肌周围多发积气（图2）。
入院诊断：高温钢筋盆腔贯通伤；多脏器损伤；体表烧伤（8%TBSA，三度，下腹部、会阴部、双大腿、臀部）。
入院后完善相关检查，当晚行急诊手术。手术由创伤骨科、泌尿外科、普通外科等多学科协作，术中见右侧腹股沟区至左侧臀部形成一瘘道，前宽后窄，右侧耻骨下支部分缺失，断面呈焦痂状，瘘道壁为烧伤坏死组织，前列腺尿道损伤，直肠壁破裂。遂行"异物取出、剖腹探查、膀胱造瘘、结肠造瘘、贯通伤清创负压引流术"（图3）。术后入我院重症监护室，予监测生命体征、亚胺培南+替考拉宁抗感染、扩容及一般支持治疗；积极治疗原发病，定期膀胱冲洗；加强伤口护理，定期换药等相关处理。术后1周患者会阴部创面及钢筋穿透伤口持续渗液，量多，伴恶臭、发热，体温最高38.2 ℃。于2018年7月27日、2018年8月1日行多次院内会诊，于2018年7月28日由烧伤科、创伤骨科急诊行"会阴部、盆腔、臀部清创探查术"（图4）。术中探查发现，右侧股动脉、股静脉周围的组织坏死情况较严重。由血管外科医生分离暴露出右侧股动脉、股静脉，予右侧阔筋膜表面分离出带蒂皮瓣，覆盖在右侧股动脉、股静脉表面。创伤骨科医生用刮匙刮除右侧耻骨下支污染组织，清除部分坏死的死骨和肌肉，轻触出血凶猛。距离肛门约2~3 cm处，直肠壁有一处破损，破损范围直径约为2 cm，未予处理。清创后，盆腔深部广泛渗血；予纱布填塞盆腔，压迫止血。皮肤表面的创面联合用生物敷料、抗菌敷料覆盖，以及用负压封闭吸引装置覆盖，行持续负压吸引联合生长因子冲洗治疗。术后予瑞芬太尼镇静、替考拉宁+亚胺培南抗感染及营养支持治疗，患者生命体征平稳，2018年8月1日由烧伤科主导，全麻下急诊行烧伤清创植皮术、盆腔清创探查术，术中进一步去除坏死组织及前期填塞物，术后安返外科重症监护室病房。术后继续予镇静、抗感染、化痰、护胃、营养支持及对症治疗。
于2018年8月4日转入烧伤科继续治疗，所植皮片成活好，后经数次清创植皮手术，更换负压材料，臀部篓口封闭，贯通伤瘘道逐渐封闭，创面愈合，患者出院。
早期热损伤可使周围组织焦化从而起到止血作用，但热力学作用导致伤口更为复杂多变，使治疗难度加大。本例患者为600 ℃热钢筋高速贯通伤，治疗过程中伤情判断困难。由于周围组织损伤严重且盆腔血液循环丰富，术中及术后一直存在大出血风险，且难以止血[2]；而且术后贯通伤漏道深大，导致修复难度增大。
在治疗过程中笔者体会如下：
第一、多学科协作是治疗成功的保障。该病例为多发损伤，治疗过程涉及急诊科、普外科、创伤骨科、泌尿外科、烧伤科、麻醉科、感染科等科室。在治疗过程中多次组织全院会诊，商讨治疗方案并精诚协作，最终使患者救治成功。
第二、综合治疗是治疗成功的关键。该病例救治过程中始终存在大出血及全身感染的风险，除了外科手术干预外抗感染治疗、营养支持、康复锻炼等都是不可或缺的。
第三、全面的治疗方案及治疗理念是救治成功的基础。在早期手术过程中各科室团结协作，使得手术，监护及创面修复等治疗过程顺利完成；对于巨大漏道患者采用负压引流联合生长因子冲洗等治疗措施加速创面修复进程。最终，经过数次手术治疗患者痊愈出院。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
