患者，男性，34岁，主因"右下肢无力1个月"入院。患者1个月前发现行走数分钟后出现右下肢无力，伴双下肢抽筋。既往身体健康，否认家族病史。
神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，双眼球各向活动灵活，无眼震与复视，双侧额纹与鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，下颌反射阴性。四肢肌力5级，双下肢用力诱发肌肉痉挛，肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。双侧肢体深、浅感觉对称存在。四肢腱反射（++），双侧霍夫曼征（-），双侧巴氏征（-）。双足背动脉搏动良好。
肌电图检查可见广泛神经源性损害，支持定位于脊髓前角。根据Gold Coast标准，符合肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）的诊断。血清肌酸激酶、肌肉MRI以及肌肉活检结果亦支持ALS的诊断。二代测序发现患者携带SOD1基因致病杂合突变c.200C>G（p.P67R）。
给予口服利鲁唑片（100 mg/d）减缓疾病进展。
诊断3个月后患者ALS功能评定量表修订版（ALS Functional Rating Scale Revised，ALS-FRS-R）评分从52分降至45分。
神经科
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肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是脑、脊髓运动神经元变性坏死导致的一种进行性、麻痹性的神经系统变性病，由让-马丁·夏科在1860s首先描述[1]。ALS隐袭起病，开始仅为局灶性无力，逐渐扩展至大多数肌肉，包括膈肌。多数患者在发病3-5年内死于呼吸肌麻痹。ALS患者中散发性病例约占90%，家族性病例占比接近10%[2]。遗传因素是ALS的重要病因，但不同类型患者遗传因素所占权重不同[3]。60%~80%的家族性ALS患者携带致病突变；而在散发性患者中，遗传因素权重为61%（95% CI 38%~78%）[4]。SOD1基因编码超氧化物歧化酶1，是第一个发现的ALS致病基因。我们报道1例携带SOD1致病突变的散发性ALS患者，旨在提高对ALS遗传因素的认识，减少误诊和漏诊。
患者，男性，34岁。主诉：右下肢无力1个月。现病史：患者1个月前发现行走1~2分钟后出现右下肢跛行，休息3~5分钟完全缓解，快速行走时更明显，伴双下肢抽筋，不伴肢体麻木、疼痛、下肢皮肤苍白，就诊于外院，行头、颈椎、胸椎、腰椎MRI未见异常。为进一步诊治收入我院。起病以来，大小便正常，体重无下降。既往体健。个人史:否认药物、毒物接触史。家族史：父母身体健康，无类似主诉，否认有家族史及父母近亲婚配史。体格检查：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，双眼球各向活动灵活，无眼震与复视，双侧额纹与鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，双下肢用力诱发肌肉痉挛，肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。双侧肢体深、浅感觉对称存在。四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-）。双足背动脉搏动良好。对患者父、母亲进行神经系统体格检查未见异常。
患者表现为间歇性跛行，体格检查正常，首先需要鉴别的疾病包括：各种原因导致的下肢动脉狭窄或闭塞；脊髓血管病；椎管狭窄。患者缺乏动脉粥样硬化危险因素，下肢动脉搏动良好，以及颈、胸、腰椎MRI未见异常均不支持上述疾病的诊断。可行下肢血管超声进行鉴别。
患者发作间期无体征，定位诊断困难，但患者病史中以及查体过程中均有肌肉痉挛，提示患者无力可能是下运动神经元瘫痪，还需要完善血清肌酸激酶、肌电图、神经传导速度以及下肢肌肉MRI进行疾病定位。
血清肌酸激酶：634 U/L，乳酸脱氢酶：27 U/L。腰椎穿刺颅内压、脑脊液常规、生化：正常。血清、脑脊液副肿瘤抗体：阴性。双下肢动、静脉超声：正常。下肢肌肉MRI：双侧大腿股外侧肌、双小腿后群肌肉水肿。肌电图：广泛神经源性损害。肌肉活检：神经源性损害骨骼肌病理改变（图1）。二代测序：患者携带SOD1基因c.200C>G（p.P67R）（转录本NM_000454.4）杂合突变，父源（图2）。
患者仅表现为右下肢活动后无力，但肌电图检查发现更为广泛的区域受累，包括上肢、下肢、胸椎旁肌肉在静息状态下检测到自发电位，在轻收缩状态下检测到大的运动单位电位，支持定位于脊髓前角。根据Gold Coast标准，患者具备两个节段肌电图异常，符合ALS的诊断[5]。
肌肉痉挛是ALS的常见症状[6]，患者行走、体格检查用力均能诱发肌肉痉挛，支持ALS的诊断。患者血清肌酸激酶增高，肌肉MRI可见水肿，因此我们进行了肌肉活检，活检结果示神经源性损害骨骼肌病理改变，符合ALS患者肌肉活检特点。而肌酸激酶增高[7]、肌肉水肿[8]在ALS患者中也十分常见。
ALS平均发病年龄50岁。此例患者发病年龄34岁，尽管没有家族史，仍要考虑到遗传因素在发病中可能发挥了重要的作用。二代测序发现患者携带SOD1基因杂合突变c.200C>G（p.P67R），此突变是已报道过的致病突变[9]。
给予口服利鲁唑片（100 mg/d）减缓疾病进展。
患者首次住院ALS功能评定量表修订版（ALS Functional Rating Scale Revised，ALS-FRS-R）评分52分。3ge月后出现左下肢无力，ALS-FRS-R评分降至45分。
我们报道了1例发病年龄较早、携带SOD1突变的散发性ALS患者。ALS从发病到确诊平均时间间隔为14个月，存在较长时间的诊断延迟[10]。此患者发病1个月即做出诊断与采用最新的Gold Coast标准有关。ALS诊断标准几经变迁，包括El Escorial标准[11]、El Escorial标准修订版[12]、Awaji标准[13]以及最新的Gold Coast标准。由于患者无上运动神经元损害的体征，使用其他标准，此患者不能被诊断为ALS，需要继续随访。因此会导致诊断延迟，耽误患者治疗时机。临床研究也证实Gold Coast标准相对于其他标准具有更高的敏感度，而特异度相当[14,15]。在临床工作中使用Gold Coast标准可能会缩短诊断延迟。
此例患者临床表现不典型，对正确诊断造成了阻碍。首先，发病年龄较早。中国人ALS发病年龄在49~55岁左右，但45岁之前发病者占比仍接近1/3[16,17]。因此，尽管ALS是一种神经系统变性病，但较小的发病年龄并不能除外ALS的可能性。其次，患者首发症状为间歇性跛行，在ALS中较为罕见，文献中也未见类似报道。在ALS早期，离子通道通透性改变、神经兴奋性增高[18,19,20]。我们推测运动诱发的无力可能与离子通道功能变化相关。
此患者携带已知的SOD1基因致病突变。研究表明，发病年龄<45岁的散发型ALS患者中，45%~60%携带相关基因突变[21,22]。因此，早发性患者（发病年龄<45岁），即使没有家族史，也要重视基因检测，以便于从分子层面明确病因。此患者携带的致病突变源于其父亲，但是其父亲并无ALS临床表型，提示SOD1 p.P67R突变不完全外显。不完全外显在遗传性ALS中较为常见，也是散发型ALS携带致病突变的原因之一[23]。
Gold Coast诊断标准在不降低特异度的前提下，提高了ALS诊断的敏感度，可能会更早地对患者做出诊断。相当一部分ALS患者在45岁之前起病，即使没有家族史，往往也携带相关的基因突变，需要重视基因检测在这一群体中的作用。不完全外显是散发型ALS携带致病突变的原因之一。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
