患儿7岁时来诊，3年前开始出现两侧后牙发黑，1月前右下后牙曾因有洞于外院治疗后临时充填，1周前曾拔除松动未脱落乳牙，前来要求充填右下后牙并检查其他牙齿检查。
混合牙列，51、61口内未见；16、26、36、46均萌出；14、24萌出，松动I度；84MOD、85O、B大面积白色样充填物；73MD、74MOD、75DO龋洞；83无松动，仅余留牙根；53D、55O、P、65O、P龋坏；52、62松动Ⅱ度，腭面近中呈黄褐色。牙龈粉红，质地韧、探诊无出血，上下牙列唇舌侧牙颈1/3有软垢附着。dmft为15。
83、85牙体缺损(根管治疗后）；84慢性根尖周炎（根管治疗后）；74、75慢性根尖周炎；53D、55O、P、65O、P、73M、D中龋；52、62浅龋；14、24早萌。
口腔卫生宣教（患儿家长、患儿）。85行金属预成冠修复。84金属预成冠修复，若根尖周反复肿包及时拔除行间隙保持。83前牙透明冠恢复外形。74、75行根管治疗后金属预成冠修复，75治疗后若牙周反复肿包及时拔除行间隙保持。53、55、65、73行树脂充填术。14、24暂不制作阻萌器，定期（3个月）复查，调整咬合，观察牙根发育情况。52、62因松动，临近替换，暂不处置。定期3个月复诊，行口腔维护。
经过9个月的治疗与随访，患儿12、11、21、22萌出。74、75、84、85牙冠与邻牙邻接关系良好，行使功能正常。无新增龋齿。14、24无松动，与对颌牙建立咬合关系。牙弓长度、宽度有效保持。
口腔全科；儿童口腔科
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儿童龋病是儿童口腔疾病中常见疾病，具有发病时间早，牙数多，龋损发展快等特点，影响儿童口腔健康，颌面部发育及全身健康。2018年国家卫生健康委发布的第四次全国健康流行病学调查报告中显示：我国儿童患龋呈快速增长趋势[1]。不同龋病风险在临床诊疗过程中的方案也存在不同。根据邹静等[2]从行为习惯、临床检查、全身情况、家庭情况四个方面整理的6~18岁儿童龋风险评估，乳牙龋失补牙面数>1的邻面极为高龋风险。以此标准，临床存在大量高龋风险儿童。本研究报道1例高龋风险儿童的口腔综合诊疗，旨在提出对此类患者，临床中应该按照一个什么样合理的顺序，正确的治疗措施进行诊疗，从而达到更好的治疗效果。
患者，男性，7岁3个月，两侧后牙发黑3年余。患儿3年前开始出现两侧后牙发黑，1月前右下后牙曾因有洞于外院治疗，后临时充填，1周前曾拔除松动未脱落乳牙，前来要求充填右下后牙并检查其他牙齿。龋齿充填史，根管治疗史，拔牙史，窝沟封闭史。否认重大疾病史；否认药物过敏史。每天刷牙1次，每次不足2 min。混合喂养，3岁之前有夜奶习惯。
85O，B、84MOD白色样充填物，充填物完整，根尖区黏膜无异常。83无松动，仅余留牙根，牙根断面可见白色样充填物，充填物完整，根尖区黏膜无异常（图2）。
X线影像显示：85根管内阻射影像，达根尖，近中根管根尖有根充物溢出影像，根尖周未见透射影像。84根管内阻射影像，达根尖，远中根尖周有透射影像，波及44恒牙胚硬骨板，近中根尖有根充物溢出影像。83根管内阻射影像，致密，根尖有糊剂溢出，根尖周未见透射影像。73M、D、74MOD、75DO龋洞，发黑，探诊质硬，冷诊未诉不适，叩痛（-），根尖区黏膜无异常（图3）。
X线影像显示：73M、D透射影像，达牙本质中层，根尖周未见异常。74MOD透射影像，近髓腔，根分叉处可见透射影像，34恒牙胚硬骨板完整，根尖周未见异常。75DO透射影像，近髓腔，根分叉处可见透射影像。远中根尖周可见透射影像，波及35恒牙胚硬骨板。55O、P、65O、P龋坏，探诊质硬，冷诊正常，叩痛（-）。14、24萌出，松动I度，牙合面近远中向牙龈覆盖（图4）。
X线影像显示：14、24未见牙根影像。53D龋洞，发黑，探诊硬，冷诊正常，叩痛（-），根尖区黏膜无异常（图5）。X线影像显示：53D透射影像，达牙本质中层，根尖周未见异常。52、62松动II度，腭面近中呈黄褐色，探诊质硬。51、61拔牙创区牙龈无红肿，牙龈黏膜未完全愈合。16、26、36、46牙面窝沟白色样封闭物，封闭物完好（图6）。
注：牙周：下牙龈粉红，质地韧、探诊无出血，上下牙列唇舌侧牙颈1/3有软垢附着。咬合：双侧第一磨牙远中牙合关系。黏膜：色红，质软，舌体活动自如。颌面部：颏部居中，面部左右两侧基本对称；无畸形。双侧颞下颌关节无弹响及压痛；开口型、开口度正常。侧貌直面型。龋风险评估：dmft=15
83、85牙体缺损(根管治疗后）；84慢性根尖周炎（根管治疗后）；74、75慢性根尖周炎；53D、55O、P、65O、P、73M、D中龋；52、62浅龋；14、24早萌。
1．口腔卫生宣教（患儿家长、患儿）。
2．85行金属预成冠修复。
3．84金属预成冠修复，若根尖周反复肿包及时拔除行间隙保持。
4．83前牙透明冠恢复外形。
5．74、75行根管治疗后金属预成冠修复，75治疗后若牙周反复肿包及时拔除行间隙保持。
6．53、55、65、73行树脂充填术。
7．14、24暂不制作阻萌器，定期（3个月）复查，调整咬合，观察牙根发育情况。
8．52、62因松动，临近替换，暂不处置。
9．定期3个月复诊，行口腔维护。
1．口腔卫生宣教（患儿家长、患儿）。
2．85行树脂充填术。
3．84行树脂充填术，若根尖周反复肿包及时拔除行间隙保持。
4．83前牙透明冠恢复外形。
5．74、75行根管治疗后树脂充填，75治疗后若牙周反复肿包及时拔除行间隙保持。
6．53、55、65、73行树脂充填术。
7．14、24行阻萌术。
8．52、62因松动，临近替换，暂不处置。
9．定期3个月复诊，行口腔维护。
1．口腔卫生宣教（患儿家长、患儿）。
2．85行树脂充填术或金属预成冠修复。
3．83前牙透明冠恢复外形。
4．74行根管治疗后树脂充填或金属预成冠修复。
5．84、75治拔除行间隙保持。
6．53、55、65、73行树脂充填术。
7．14、24行阻萌术。
8．52、62因松动，临近替换，暂不处置。
9．定期3个月复诊，行口腔维护。
多个治疗方案与患者家长沟通、患者家长要求保留84、75，沟通治疗费用及可能存在风险后，患者家长选择治疗方案一。选择后制定如下治疗计划：
（1）口腔卫生宣教、指导刷牙、使用牙线。（患儿家长、患儿）。（2）氟化物应用。（3）饮食控制。
（1）74、75行根管治疗。（2）53、55、65、73行树脂充填术。（3）调整14、24咬合，轻咬合状态。
（1）74、75、84、85金属预成冠修复。（2）83前牙透明冠恢复外形。
（1）观察14、24牙根发育情况，调整咬合。（2）3个月复诊检查；评价治疗效果。（3）复查时关注患儿菌斑控制情况。（4）3个月涂氟。（5）及时对有深窝沟恒牙进行窝沟封闭。
6~18岁儿童高龋儿童的临床治疗与随访与低龋风险与中龋风险不同，需要3~6个月复诊，每日2次含氟牙膏，每3个月定期涂氟，饮食要控制以及及时充填新发龋与继发龋[2]。
对于6岁以上高患龋风险儿童，应每3个月复诊，每6个月拍摄x线片；每天2次使用0.5%含氟牙膏；每3个月专业性局部涂氟，干预饮食，窝沟封闭预防龋齿，并修复所有龋损牙体组织[2,3]。
对于根尖周病造成根方骨质破坏、波及恒牙胚的乳磨牙应予以拔除[4]。但也有学者提出对于这类牙齿是否拔除值得商榷。治疗方案应该结合患牙临床表现、继承恒牙胚钙化情况等综合评估[5,6]。
对早萌牙是否进行阻萌，需要医生根据牙齿情况做出决定。对于乳磨牙缺失的患者，需要仔细检查患者口内牙列及咬合情况，结合X线片分析。如果后继恒牙尚未萌出，作常规间隙维持器观察，定期复诊；若后继恒牙开始萌出，X线片示牙根尚未发育或不足1/2，需要使用阻萌器控制牙齿萌出，待牙根发育到1/2以上去除阻萌器；若后继恒牙已经完全萌出与对颌牙有咬合接触，牙根尚未发育或不足1/2，可以考虑对颌乳磨牙调牙合或者颊舌侧黏接固定丝保护早萌牙[7,8]。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
