患者，男性，20岁，外伤致左股骨粉碎性开放性骨折，因肌肉断裂、伤口感染和骨不连，3个月内5次手术，左下肢制动3个月。
卧床。创面未愈，伴焦虑、抑郁。左髋、膝关节活动受限。
影像学资料及综合康复评定。
创面的物理因子治疗，个性化运动处方，转移训练、平衡协调训练以及行走能力训练，贯穿全治疗周期的康复、骨科、心理、营养多学科诊疗模式。
平地独立行走，日常生活活动基本自理
康复科；骨科
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文献报道四肢及躯干骨折发生率约为3.21（95% CI 2.83~3.59）/1 000人[1]。成人严重下肢开放性骨折1年后，20%以上患者伤残指数超过40分[2]。骨折康复的早期介入有助于降低患者的伤残指数，但伴发肌肉、肌腱损伤的粉碎性开放性骨折，早期康复仍然是一个难题。我科收治1例下肢严重开放性骨折患者，伤后3个月经历5次手术，陆军军医大学第二附属医院疼痛与康复医学科全周期介入康复治疗，取得满意疗效。
患者男，20岁，因"外伤后左下肢疼痛流血2 h"于2020年9月18日入我院骨科。入院前2 h，车祸致患者左下肢受压畸形，伴皮肤破损。完善相关检查后急诊行"左股骨干粉碎性骨折外固定支架固定术+血管神经探查术+左下肢清创术"。其后3个月，患者因左侧股四头肌断裂、伤口感染行3次清创手术，12月8日行"左侧股骨下段骨折切开复位髓内钉内固定+钢板辅助内固定术+植骨术"。在手术间期患者曾转入我科康复治疗，内固定术后10 d，再次转入我科。
既往史和个人史无特殊。患者精神欠佳，对答切题。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及。专科查体及康复评定:平车转移，左下肢术处敷料覆盖，左膝稍肿胀伴疼痛。翻身需辅助，独立坐位不能完成。徒手肌力、关节活动范围及下肢维度测评结果，见表1，表2，表3。
治疗前后左下肢肌力对比
治疗前后左下肢肌力对比
| 评估内容 | 部位 | 治疗前 | 治疗中期 | 治疗结束 |
|---|---|---|---|---|
| 肌力 | 左侧屈髋肌群 | 2 | 4 | 5 |
| 左侧屈膝肌群 | 制动 | 3 | 5- | |
| 左侧伸膝肌群 | 制动 | 3 | 5 | |
| 左侧踝背伸肌群 | 4+ | 5 | 5 | |
| 左侧踝跖屈肌群 | 4+ | 5 | 5 |
治疗前后左下肢关节活动度对比
治疗前后左下肢关节活动度对比
| 评估内容 | 部位 | 治疗前 | 治疗中期 | 治疗结束 |
|---|---|---|---|---|
| 关节活动度 | 左髋关节主动前屈 | 0~10 ° | 0~70 ° | 0~100 ° |
| 左髋关节被动前屈 | 0~30 ° | 0~80 ° | 0~100 ° | |
| 左髋关节主动外展 | 0~20 ° | 0~40 ° | 0~60 ° | |
| 左髋关节被动外展 | 0~20 ° | 0~50 ° | 0~60 ° | |
| 左髋关节主动后伸 | 0~5 ° | 0~10 ° | 0~10 ° | |
| 左髋关节被动后伸 | 0~5 ° | 0~10 ° | 0~15 ° | |
| 左膝关节主动屈曲 | 制动 | 0~15 ° | 0~33 ° | |
| 左膝关节被动屈曲 | 制动 | 0~15 ° | 0~40 ° |
治疗前后下肢维度对比
治疗前后下肢维度对比
| 评估内容 | 部位 | 治疗前 | 治疗中期 | 治疗结束 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 左 | 右 | 左 | 右 | 左 | 右 | ||
| 下肢维度（cm） | 腹股沟下10 cm | 43.5 | 47.0 | 46.0 | 50.0 | 48.5 | 52.0 |
| 髌上10 cm | 29.0 | 32.0 | 30.5 | 34.5 | 32.5 | 36.5 | |
| 膝关节 | 32.5 | 33.0 | 32.5 | 34.0 | 33.0 | 34.5 | |
| 髌下10 cm | 27.0 | 27.0 | 28.5 | 29.5 | 30.0 | 31.0 | |
| 踝上10 cm | 17.0 | 17.5 | 19.0 | 20.0 | 20.5 | 21.0 | |
2020年9月18日CT显示左侧股骨中下段骨折；左侧耻骨下支骨折（图1）。2020年9月18日CTA：左侧股动脉中段局部管腔明显狭窄、部分未见显影（图2）。汉密尔顿抑郁量表41分，汉密尔顿焦虑量表39分，疼痛NRS评分5分。ADL指数45分，营养风险总评分5分。
患者诊断：（1）多发性骨折（左股骨干粉碎性骨折、左侧耻骨下支骨折）；（2）左大腿软组织感染；（3）左侧股骨骨折术后；（4）左下肢功能障碍；（5）中度贫血；（6）低白蛋白血症；（7）焦虑抑郁状态。
近期目标：促进创面愈合，健肢肌力耐力训练，改善患髋活动范围，预防并发症，脱离卧床状态，心理疏导，疼痛管理，营养管理。
中期目标：体位转移，患膝的主动活动及力量训练，进一步改善患髋活动范围，平衡协调训练，进行部分负重、减重行走及辅具辅助行走训练。管理疼痛、心理及营养问题。
长期目标：独立行走、日常生活基本自理，无心理及疼痛问题，回归家庭，职业规划后回归社会。
卧床阶段(术后1周至1.5月)：多学科团队评估病情，每周1次，骨科医生评估创面、肌肉、骨骼状态，结合康复评定、心理评定及营养评定，动态调整康复处方。康复方案：（1）氦氖激光、红光照射创面，2次/d；（2）可调式膝关节固定支具，骨突部位垫毛巾；93双上肢力量训练，借助弹力带抗阻训练，15~30次1组，共3~5组；（3）卧位双下肢力量训练，右下肢及左髋、左踝主动训练，15~30次1组，共3~5组；遵骨科建议左膝制动1月，1月后开始主动活动；（4）翻身、起坐、床旁支撑坐位训练，右侧翻身为主；（5）阿戈美拉汀25 mg /晚，心理疏导，3周后患者焦虑、抑郁状态显著改善，停药；（6）调整饮食方案。
部分负重阶段(术后1.5~3个月)：（1）多学科团队每2周评估一次。康复方案：（2）四肢力量训练，同上；（3）翻身、起坐、床旁支撑坐位训练，同上；（4）辅助小范围坐站转移训练；（5）电动起立床站立训练，初始30 °保持3 min，逐步增加至50 °保持10 min。
行走准备阶段(术后4~5个月)：（1）多学科团队每月评估一次；（2）四肢力量训练，同上；（3）翻身、起坐、床旁支撑坐位训练及转移训练，同上；（4）电动起立床站立训练，逐步增加至70 °保持15 min（图3A）；（5）助行器辅助下坐站转移、站立训练（图3B），达到立位平衡1级。
辅助行走阶段(术后5~9个月)：（1）多学科团队每个月评估1次。（2）双上肢力量训练，腕部负重0.5~1 kg沙袋，训练方法同前；（3）双下肢力量训练，踝部负重1~2 kg沙袋，训练方法同前；（4）减重支持训练，初始减重量50%，初始速度0.2米m/s，初始步行时间10 min开始，逐步增加至30 min，2次/d（图4A）；（5）助行器辅助50 m内行走训练（图4B）；（6）双肘拐辅助50 m内行走训练，独自完成坐站转移（图4C）。
复位、固定和功能锻炼是骨折康复的三大原则，早期精准的康复治疗对患者的功能恢复至关重要。虽然骨折术后早期康复已成为众多研究者的共识[3]。然而我国仍普遍存在重手术、轻康复的现象。患者术后若得不到及时的康复治疗，患肢功能活动可能受到限制，严重者导致残疾[4]。
本例患者属于股骨粉碎性开放性骨折，因股四头肌断裂、伤口感染及骨不连，在骨科多次手术。通过建立我科主导，骨科、心理科、营养科协作的多学科诊疗模式，我们在创面感染控制后及时介入，经过9个月的康复治疗，达到了独立步行、日常生活活动基本自理，回归家庭的治疗目标。患者肌肉萎缩、肌力下降以及左髋关节活动范围基本恢复正常，疼痛及心理管理良好，左膝关节活动范围有改善，但效果不显著，这与患者的受伤机制及患肢伤后长时间的感染和制动相关。生物力学研究和步态分析发现，行走功能要求膝关节屈曲达到65°，坐立功能要求膝关节屈曲至少90°[5]。研究表明，术后早期康复治疗可以一定范围恢复关节活动范围，增强肌肉力量及控制能力，但对于粘连严重的关节，疗效则有限[6]，还需进行松解手术。本例患者的康复疗效符合文献报道。
研究表明，反重力跑步机训练可以有效的帮助下肢骨折患者进行更好的部分负重训练，改善患者下肢肌肉力量[7]。虚拟现实、增强现实、游戏化和远程康复技术对骨科患者的康复很有吸引力，能促进患者的积极性，提高治疗的依从性，有助于远程维持临床互动[8]。该患者运用了减重步态训练，SET悬吊技术，并结合游戏增加训练趣味性，取得了满意效果。这些新型的康复治疗策略在将来能够使患者更加获益。
该例患者入院时骨科的初始目标是"保全患肢"，出院时患者能够平地独立行走，日常生活基本自理，这与我科康复介入及时，整个治疗周期与骨科、心理科、营养科组成多学科诊疗团队的康复模式有关。该病例的成功，说明早期精准、多学科紧密协作的康复模式，是复杂型骨折康复取得满意疗效的关键。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
