患者女性，43岁，有血糖偏高史和糖尿病家族史，平素喜甜食，运动少。
根据"1+X"个性化体检方案的体检结果，诊断为糖尿病前期、超重、中度脂肪肝、右侧甲状腺结节、骨量减少，菌群失调。
运用"多学科+数字化"的健康管理模式对该受检者进行综合管理，即由营养师和运动管理师制定个性化的饮食和运动方案，健康管理师运用"糖管佳"微信小程序对其进行科普宣教、监督和随访。
经生活方式干预3个月后，该受检者的代谢指标如BMI、餐后2 h血糖、TG得到改善，故"多学科+数字化"糖尿病前期健康管理模式可推广应用。
内分泌科；健康管理中心
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根据国际糖尿病联盟（IDF）发布的最新的全球糖尿病地图（第9版）显示，全球糖尿病患病人数不断上升，目前有4.63亿糖尿病患者，按照增长趋势到2045年全球将有7亿糖尿病患者。糖尿病患者人数中国排名第一，总人数约为1.164亿人。我国糖尿病患病率增长迅猛，但糖尿病的知晓率、治疗率和控制率不高[1]，值得注意的是，糖尿病前期人群是糖尿病患者的强大后备军，从自然进程来看，T2DM是一个渐进发展的漫长过程，在确诊糖尿病之前有约10年时间处于糖尿病前期阶段，由此可见，糖尿病前期是2型糖尿病的干预之窗。
然而我国糖尿病前期患者数量呈持续增加趋势且未现拐点，最新流行病学调查结果显示，我国糖前期患病率高达35.2%[1]。高血糖对靶器官的损害在糖尿病诊断之前就可以发生，此外糖尿病前期可增加心血管疾病和肿瘤发病风险[2,3]，并以每年8%~10%的速度进展到糖尿病，因此对糖尿病前期人群应重点关注不松懈。生活方式干预是糖尿病前期者治疗的重要手段，多项研究包括著名的中国大庆研究、芬兰糖尿病预防研究（DPS）和美国的糖尿病预防计划（DPP）均证实[4,5,6]，糖尿病前期者经生活方式干预后，可降低其糖尿病的发病率，有部分糖尿病前期者血糖可恢复正常。糖尿病前期患者常无明显的临床症状，多数在健康体检中被发现，但是绝大多数糖前期患者未得到规范化的管理。
《健康中国2030规划纲要》提出要加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康。转变的关键点就是要将抗击疾病的"关口前移"，实行"健康优先"，纲要中特别提出要强化糖尿病等慢性病的筛查和早期发现，这也为糖尿病前期干预迎来了新机遇。江苏省人民医院健康管理中心践行"MDT+健康管理"慢病管理模式，围绕慢病全生命周期健康管理的学科主线，打造从筛到管的"一站式"健管服务模式，构建慢性阻塞性肺疾病、肺癌、糖尿病、高血压、脂肪肝等多个单病种全程智慧健康管理架构体系。现就糖尿病前期"多学科+数字化"的健康管理，作如下报道。
受检者女性，43岁，于2020年9月3日在江苏省人民医院行健康体检，既往有血糖偏高史（具体血糖数值不详），有糖尿病家族史，平素喜甜食，运动少（每周1次规律运动），无吸烟、饮酒史，睡眠尚可，心理健康。
根据个性化问诊，健康管理中心医生为其制定"1+X"个性化体检方案，1为基本体检项目，包括健康体检自测问卷、体格检查、实验室检查、辅助检查等5个部分。"X"为糖尿病筛查体检专项项目。相关检查结果如下：（1）BMI 23.1 kg/m2,腰围81 cm，人体成分体脂百分比升高，血压125/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）尿常规未见异常，尿微量白蛋白/肌酐比值7.5 mg/g；（3）眼底未见异常；（4）生化：TC 4.42 mmol/L，TG 1.78 mmol/L, LDL-C 2.51 mmol/L, HDL-C 1.17 mmol/L，血尿酸332 µmol/L；OGTT+胰岛素C肽释放试验：空腹血糖4.8 mmol/L，空腹胰岛素100.9 pmol/L，空腹C肽949.9 pmol/L，2 h血糖9.68 mmol/L, 2 h胰岛素816.6 pmol/L，2 h C肽4 369 pmol/L；HbA1c 5.2%；糖基化终末产物1.9 U/ml；甲状腺功能正常；（5） B超：脂肪肝，右侧甲状腺结节（TI-TADS 3类），颈动脉B超未见异常；（6）骨密度检查提示骨量减少；（7）肝脏瞬时弹性检查提示中度脂肪肝，无纤维化；（8）肠道菌群测定：有益菌总量偏低，菌群多样性偏低。
受检者为中年女性，既往有血糖偏高史，有糖尿病家族史，平素喜甜食，运动少。本次体检发现空腹血糖正常，OGTT 2 h血糖9.68 mmo/L，可诊断为糖耐量减低，即糖尿病前期。
该病主要与糖尿病相鉴别，糖尿病可有典型的"三多一少"症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L，2 h血糖≥11.1 mmol/L。该受检者无明显的"三多一少"症状，空腹血糖正常，2 h血糖<11.1 mmol/L，故不考虑糖尿病。
根据上述检查结果，该受检者为糖尿病前期患者，风险层级为较高风险，同时合并糖尿病相关伴发病如脂肪肝、甲状腺结节、骨量减少，该受检者的诊疗涉及多个学科，为此，启动"MDT+健康管理"诊疗服务模式，营养师制定饮食处方(图1)，运动管理师制定运动处方(图2)，内分泌科医师制定血糖控制目标，并给予甲状腺结节、骨量减少处理意见，感染科医师给予脂肪肝处理意见，为该受检者提供一站式、全方位的筛查及诊疗服务。健康管理中心医师运用我院刘云副院长牵头、健康管理中心张群主任团队核心参与的国家重点研发计划重点专项《糖尿病信息化管理平台与传播体系创建及示范应用》开发的"糖管佳"小程序，对该受检者进行健康宣教和动态监控干预效果、及时给予点评和指导，实现糖尿病前期的数字化、闭环管理（图3）。
经健康宣教、饮食、运动干预3个月后，该糖尿病前期患者代谢指标如BMI、糖基化终末产物、餐后2 h血糖、TG、HDL-C等得以改善（图4）。虽然肠道菌群有益菌总量仍偏低，但菌群多样性恢复正常。
糖尿病前期是糖尿病的一种早期状态，尤其是糖耐量减低（IGT）者，表现为空腹血糖正常，餐后2 h血糖升高，常无明显的临床症状，但因餐后2 h血糖不纳入常规体检项目，这部分患者常被漏诊，甚至到发生糖尿病时才被诊断。临床研究结果表明，餐后2 h血糖升高比空腹血糖、HbA1c更能显著提高糖尿病、心血管疾病和全因死亡率的预测能力[7]，因此逆转糖尿病前期，不仅避免患上糖尿病，而且可以预防心血管疾病。
生活方式的改善也是糖尿病前期人群首选的干预策略，大庆研究与其后进行的美国DPP研究、芬兰DPS研究两项大型研究一起被称为2型糖尿病一级预防领域的里程碑式研究，均证实生活方式干预可有效降低糖前期患者糖尿病、心血管疾病的发生率[4,5,6]。生活方式干预主要包括饮食和运动，但是饮食和运动的方案应注重个性化，并有长期的监督随访机制，则可大大提高糖尿病前期者的依从性。
然而，面对庞大的糖前期人群，传统的糖尿病管理模式无法满足患者、医生、医院及政策等各方需求，控制不佳的管理现状貌似进入了一个不良循环。因此，我们亟需探索基于中国国情的更优化的糖尿病管理。借鉴国外及中国台湾等地的成功经验，以结局为导向，以患者为中心，团队分工合作的多学科整合管理模式为我们实现更好的糖尿病管理提供了很好的方法。同时，数字技术作为一股驱动产业颠覆式变革的新力量，已经逐步在触及医疗健康的各个领域。慢病管理作为医疗健康产业的重要组成部分，数字化技术将会重塑慢病管理生态。而糖尿病是慢病管理的主要病种之一，也需要顺势而为，契合数字化发展大势，主动求新突变，构建糖尿病数字化管理生态。立足糖前期干预，以数字疗法为促进防控的抓手，导入生活方式干预为核心的理念，聚集多学科技术力量，或可成为一种更适合中国的糖尿病优化健康管理模式。
在该思路的引导下，本中心通过个性化"1+X"体检方案筛查出的糖耐量减低者，对其进行"多学科+数字化"的健康管理，即由营养师和运动管理师结合自身健康状况、饮食和运动爱好制定个性化的饮食和运动方案，健康管理师运用"糖管佳"微信小程序对糖尿病前期者进行科普宣教、监督和随访，经生活方式干预3个月后，糖尿病前期者多项自我管理行为水平显著提高，代谢指标如BMI、TG均得到改善，尤其是餐后2 h血糖降低至7.8 mmol/L，血糖接近正常水平，提示该受检者有望成为糖耐量正常者，并且心血管风险降低。该案例提示"多学科+数字化"健康管理模式有助于提升糖尿病前期个体自我主动健康管理能力及管理效果，或可作为响应国家分级诊疗政策，深化"互联网+卫生健康"服务内涵，推进三甲医院-社区-糖尿病连续管理的新模式之一。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
