患儿，女，胎龄34周，出生体重2 760 g，13 d，生后出现肺出血、休克，心超示左心功能衰竭，肺动脉高压，予呼吸支持、强心、抗感染治疗后好转。撤机4 d后再次肺出血，多次复查心超提示左心功能衰竭。
体温38.8℃，心率166次/分，呼吸72次/分，血压68/47 mmHg，前囟平，自主呼吸存，呼吸促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，心音中等，未及杂音，肝肋下2 cm。
CTA示主动脉及其分支血管壁广泛钙化，部分管腔偏窄。基因检查示ENPP1基因杂合突变。钙、磷、维生素D正常。无骨骼、皮肤、眼底病变。
呼吸支持、强心、限液治疗。未使用双磷酸盐疗法。
家属考虑预后差放弃治疗。
儿科
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婴儿泛发性动脉钙化（generalized arterial calcification of infancy，GACI）又称特发性婴儿动脉钙化症（idiopathic infantile arterial calcification，IIAC），是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，大部分由ENPP1基因变异引起，少部分由ABCC6基因变异引起，也可能存在其他未知的变异。临床表现多样，常见胎儿窘迫、心功能衰竭、呼吸窘迫、高血压等[1]，生后6个月内死亡率55%~85%[2]。病理以大中动脉弹力层钙化、狭窄为特点。现报道1例我院收治的以心功能衰竭、肺出血为主要表现的案例，旨在提高对本病的认识。
患儿，女，13 d，因"早产后13天，心肺复苏后半天"于2021年8月从外院转入。患儿生后即在外院住院，生后第2天血常规：白细胞21.2×109/L，中性粒细胞38.7%，淋巴细胞50.9 %，血红蛋白128 g/L，血小板148×109/L，超敏CRP 49.53 mg/L，予抗感染治疗。入院前半天大气吸入下突发呼吸费力，面色苍白，心率增快，肺出血，伴氧饱和度、血压下降，考虑"感染性休克"，予扩容、气管插管有创呼吸支持，升级抗生素，血管活性药应用后转至我院治疗。患儿为G2P2因"胎动减少"剖宫产出生，胎龄34周，出生体重2 760 g。母亲孕期患"阴道炎"曾治疗。10岁姐姐健康状况良好。直系亲属无心肺疾病史。
入院查体：气管插管呼吸机辅助通气，反应一般，体温38.8℃，脉搏166次/分，呼吸72次/分，血压68/47 mmHg，前囟平，双侧瞳孔对光反射灵敏，自主呼吸存，呼吸促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，呼吸音对称，未及干湿啰音，心律齐，心音中等，心前区未及杂音，腹软，肝肋下2 cm，CRT>3 s。外院检查：胸片（8月14日）：两肺渗出性病灶，考虑肺出血可能。心超（8月14日）：EF 41.7%，房间隔中断2.2 mm，肺动脉高压，二、三尖瓣轻度反流。入院后检查：血常规（8月14日）：白细胞14.41×109/L，中性粒细胞66.6%，淋巴细胞29.9%，血红蛋白113 g/L，血小板127×109/L，超敏CRP 14.06 mg/L。病原学：TORCH、CMV、肠道病毒、痰培养、血培养均阴性。PT+APTT、血氨、脑脊液正常。血气+电解质+乳酸、生化正常。病因检查：心肌酶谱+BNP：AST、CK-MB正常，LDH升高，BNP升高（>5000 pg/mL）。新生儿足底血筛查：正常。尿筛：蛋氨酸和N-乙酰酪氨酸增高。血钙、血磷、维生素D水平、四肢长骨片、双眼及眼底检查未见异常。
心超多次提示左心收缩功能减退，反复肺动脉高压（表1）。胸部CTA：升主动脉、胸主动脉、主动脉弓部及其分支血管壁广泛钙化；动脉导管部分未闭；冠状动脉未见异常（图1）。腹部CTA：腹主动脉及其分支（腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉、双侧髂动脉及其分支）广泛血管壁钙化；腹主动脉管腔偏窄，腹主动脉分支纤细；肝、脾、胰腺、肾脏未见局灶性密度异常（图2）。基因检查（全外显子高通量测序，父母Sanger验证）：ENPP1基因杂合突变，分别为来源母亲的NM_006208；exon7；c.783C>G(p.Y261X)。来源父亲的NM_006208；exon18；c.1786A>G(p.S590G)，见图3。
入院后心脏超声变化
入院后心脏超声变化
| 入院天数（d） | EF（%） | 有无肺高压 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 52 | 有 | 三尖瓣反流压差49 mmHg |
| 3 | 65 | 无 | |
| 10（再次肺出血当天） | 45 | 有 | 三尖瓣反流压差44 mmHg |
| 11 | 40 | 无 | |
| 14 | 43 | 无 |
诊断：根据患儿反复心力衰竭，CT提示广泛大中动脉钙化，基因检查提示ENPP1基因突变，明确诊断为婴儿型泛化性动脉钙化。鉴别诊断：（1）先天性心脏病及肺血管发育异常：反复心力衰竭，肺动脉高压，需考虑心脏病及肺血管异常，可结合心超及胸部CTA鉴别。（2）Singleton-Merten综合征：表现为牙齿发育不良、青光眼、银屑病、主动脉钙化和骨骼异常。可结合有无皮肤、牙齿、眼睛异常鉴别。
第一次治疗后好转：入院后予有创机械通气，美罗培南联合万古霉素抗感染，多巴胺强心。入院当天心超提示EF下降，肺动脉高压，加用米力农。入院第3天心超提示无肺动脉高压，EF正常，停用多巴胺。入院第6天撤机改无创呼吸机辅助通气，第7天改鼻导管吸氧，停用米力农，第8天停抗感染治疗。再次肺出血：入院第10天反复面色发绀，伴心率、氧和下降，再次肺出血，予气管插管机械通气，复查心超提示EF下降，肺动脉高压，再次予米力农应用，同时限液治疗。第11天肺高压正常，肺出血控制，多次复查心超EF波动于40%~52%。考虑反复心力衰竭、肺出血，完善胸部及腹部CTA检查发现主动脉及其分支广泛钙化、局部管腔偏窄，完善基因检查最终明确患儿ENPP1基因突变，明确诊断为婴儿型泛化性动脉钙化。
入院第20天患儿家长未等基因结果回报放弃继续治疗自动出院。
GACI病理改变的基础是由于ENPP1基因突变减少了无机焦磷酸（PPi）的产生或ABCC6基因突变降低了细胞外PPi的浓度。而PPi是一种钙化抑制剂，缺乏时引起羟磷灰石沉积，出现异位钙化。
临床症状在胎儿时期即可出现，异常钙化在胎龄18周时即有报道[3]，胎儿时期可表现为羊水过多、胎儿窘迫、胎儿水肿。生后1周内起病的多数表现为心力衰竭、高血压、呼吸窘迫、发绀。后期起病的除上述表现外，也可表现为呕吐、拒奶、易激惹、生长迟缓[1]。随着年龄增长，也会出现血管外钙化，包括关节和内脏钙化。病理虽是确诊的金标准，但检查受限。实验室检查钙、磷、维生素D在正常水平[4]。有文献[5]对长期存活的患儿进行了随访，发现所有患儿在出生时血磷正常，随年纪增长平均在1岁半时出现低磷血症，2岁时出现佝偻病的比例为20%，而到13岁半时出现佝偻病的比例是100%。本案例中患儿查生化血磷在正常范围，四肢长骨片无骨质改变，与报道相符。影像学检查主要包括超声和CT。超声可帮助评估心功能，也可发现主动脉系统的广泛性管壁增厚、回声增强和管腔狭窄。CT可发现心脏瓣膜、肺动脉、主动脉及主动脉系统等大中动脉的钙化，部分病例还能发现关节周围软组织的钙化[6]。本案例为明确反复心功能衰竭和肺出血的原因进行了CTA检查，在平扫过程中即发现了广泛的主动脉系统钙化、部分管腔狭窄，提示CT平扫即可对本病有诊断作用，而增强扫描进一步排除了先天性心脏病及肺血管发育异常。基因检查多数可发现ENPP1基因异常，少数可发现ABCC6变异，其他基因变异有待进一步发掘。但需要注意的是这两个基因变异并不一定就表现为GACI，可有其他不同的疾病谱，如弹力纤维性假黄瘤、低磷血症佝偻病[7,8]，故临床诊断中仍需结合病史及影像学、病理综合判断。
GACI的患儿除了改善心功能、控制血压等对症支持治疗外，对于病因治疗药物报道最多的是使用PPi类似物双膦酸盐治疗[9]。总体来说该病预后不佳，大多数病例在生后1年内死于心血管系统并发症[2]。临床工作中遇到不明原因心功能衰竭、高血压、呼吸衰竭患儿时，应考虑到GACI的可能性。当家族中有该病确诊时，应做好遗传咨询。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
