患者,男性,63岁，因右背部黑斑破溃于当地医院切除病检后诊断黑色素瘤。
右背部可见手术后缝合切口，切口周围未见包块，全身皮肤未见其它破溃样黑斑，未扪及确切腋窝及颈部淋巴结肿大。
病理组织学诊断，并结合免疫组化及BRAF基因突变检测。术前外院已行PET-CT，我院行头部及全腹MRI。复发时头胸腹CT评估局部病灶范围及有无远处转移情况。
初诊即采用局部扩大切除植皮，术后辅助帕博利珠单抗注射液治疗。复发后予以口服双靶向药物（达拉非尼+曲美替尼）治疗。
患者接受病灶扩大切除加植皮治疗及双靶向药物治疗后，术后出现的背部黑色包块消退，随访期未见局部复发及远处转移。
整形外科；烧伤科；肿瘤科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
皮肤恶性黑色素瘤占皮肤恶性肿瘤的第三位，恶性程度高，好发于成人，其可由良性黑素细胞痣演变而成，或由发育不良性痣恶变而来，或是新发生[1]。本病例为63岁老年男性，背部黑斑伴破溃于当地切除术后，病检示皮肤恶性黑色素瘤，我院行扩大切除植皮术后，局部黑色包块形成，予以口服双靶向药物后缓解。该病例为中晚期黑色素瘤患者，局部复发伴淋巴结转移，采用以外科为主的综合治疗，旨在提高该疾病的救治水平、丰富诊疗手段。
患者因"右背部皮肤黑色斑块40余年，溃烂及切除后1个多月"就诊，患者发现右背部皮肤黑色斑块40年余，伴逐渐长大，未就诊及行特殊治疗。1个多月以前右背部黑斑局部伴溃烂，遂于当地卫生院行"背部病灶切除术"，术后病理检查：皮肤结节性恶性黑色素瘤，病灶约3 cm×3 cm。立即于湖北荆州市中心医院行"背部恶性肿瘤扩大切除术+肩部黑痣切除术"。现为求进一步治疗就诊于我院门诊。患者家族史无特殊，既往按计划预防接种，否认冶游史，无其他手术史。
根据患者前述治疗情况，初步诊断为皮肤的恶性黑色素瘤，但具体分期、前次手术是否彻底切除、有无淋巴结及远处转移均不明确，首先需要明确该疾患的病理诊断及是否切除彻底，其次需要排查有无全身转移，再根据上述检查的具体结果对该患者进行临床分期，最后按照临床分期来行进一步综合治疗。
患者在我院接受扩大切除及淋巴结清扫术后6个月，因"背部包块3个多月，新增多个皮下结节1个多月"再次就诊。
我院病理会诊示：皮肤恶性黑色素瘤，肿瘤细胞PCK(-)、P63（-）、HMB-45(-)、S-100(+)、CD63(+)、A103(+)P、MiTF(+)P、Ki-67(30%+)。Breslow厚度0.7 cm，未见溃疡，可见核分裂。皮瓣的两切缘和底部未见肿瘤累及。BRAF基因突变检测（ARMS）：未检出第15号外显子点突变（V600E），检出（V600K）突变。KIT及NRAS突变阴性。肩部黑痣为皮内痣。胸部增强CT示:右肺上叶炎性结节。右肺中叶内侧段及双肺下叶胸膜下少许炎症。外院PET-CT提示右后背皮下模糊条索影摄取增高；右侧腋窝稍大淋巴结，短径约7 mm，摄取增高，可疑转移性淋巴结；右肺上叶小结节，未见摄取，转移性结节待排。肝脏可疑血管瘤。我院头部磁共振成像（MRI）检查未见异常，MRI全腹增强提示肝右叶血管瘤。
我院扩大切除术后病检示：标本内有多灶恶性黑色素瘤，皮肤四周切缘及基底切缘均未见肿瘤累及。右侧腋窝淋巴结4枚，其中2枚查见恶性黑色素瘤转移。
我院术后6个月头胸腹CT示：右背部、腋下软组织肿块，大小分别约29 mm×15 mm，35 mm×21 mm，右侧腋窝淋巴结增多增大，未见远处转移。
基于术前检查结果，拟诊断为：(1)右背部皮肤黑色素瘤术后，(2)右腋窝淋巴结转移？依据会诊的病理检查结果提示该病灶浸润较深，其切除范围应为病灶外缘2 cm，而前次手术为切除术后直接缝合，考虑其可能存在切除范围不够。右腋窝淋巴结是否存在转移，需行手术切除后病检确诊。其余检查暂未发现存在远处器官转移的情况。
根据术后病理检查，临床诊断：右背部皮肤黑色素瘤术后扩大切除术后(pT4aN2bM0 IIIC期)。针对术后患者局部复发情况，修正临床诊断为：右背部皮肤黑色素瘤扩大切除术后复发伴皮肤、软组织转移(IV期)。
该患者在全麻下行：背部恶性肿瘤扩大切除+植皮术+背部取皮+右侧腋窝淋巴结清扫。结合术后病理检查结果，根据当时2019年CSCO黑色素瘤诊疗指南，ⅢC期患者术后可接受PD-1治疗1年，因此患者予以帕博利珠单抗注射液200 mg静脉滴注、1次/3周，并规律于我院日间门诊及外院治疗（图1）。
基于患者临床诊断，参照最新2020年CSCO黑色素瘤诊疗指南，Ⅳ期患者接受"BRAF抑制剂+MEK抑制剂"治疗，被调整为I级专家推荐。因此患者开始口服双靶向药物（达拉非尼+曲美替尼）治疗（图2）。
患者服用双靶向药物服药10 d后背部、腋窝包块明显缩小，大部分皮肤黑斑、皮下结节消退，治疗副反应包括：轻微恶心、腹泻（I级）；发热（I级），可自行退热；皮肤瘙痒（I级）等。随访6个月，患者包块明显缩小，局部皮肤平整，黑斑及皮下结节消失，临床评估为部分缓解(Partial Response，PR)
本例为老年患者、晚期皮肤黑色素瘤行多次手术，且在扩大切除+区域淋巴结清扫、接受PD-1治疗的基础上，仍出现局部复发的病例。皮肤恶性黑色素瘤的临床诊断，首先需要明确其病理性质、病灶浸润的深度（Breslow厚度）、周边及基底切缘是否切除彻底；然后需要结合影像学检查判断有无局灶或远位淋巴结转移、有无重要的实质性脏器累及[2,3]；再次BRAF基因的突变及具体类型也需要分析检测[4]；此外，在临床查体中还需仔细检查身体其他部位，尤其是足底、腋窝、躯体后部等不易察觉部位的黑色素病变，对于容易摩擦、性质可能存在变化的病灶需及时处理。只有将病史查体、病理和影像学检查、既往治疗情况等综合分析，才能够清晰地对皮肤黑色素瘤患者予以准确的临床诊断，同时根据病情的进展还需要及时完善相关检查、修正诊断，指导进一步的治疗。
针对本病例，由于其初诊及初次手术均在外院完成，需要将初次手术切除的标本予以病理会诊，同时结合病灶大小、部位及既往手术记录推测其外科切除范围是否充足。尽管在我院行扩大切除时，严格根据病灶浸润深度所对应的切除范围进行手术。然而对于多次反复切除并复发的病灶，再加上黑色素瘤本身存在的广泛播散的病理特征，即使对其做了"无瘤"状态下的扩大切除手术，但是仍然不可避免地存在一定的复发概率。
恶性黑色素的靶向药物治疗近年来进展较快，对于晚期的患者，每年的治疗指南均会有不同程度的更新，需要我们在治疗过程中根据治疗指南逐步完善其综合治疗方案，为此类患者选择科学合理的治疗手段，同时也根据患者病情进展及时调整治疗措施，达到最优化治疗[4,5,6,7]。本例患者由于之前曾行两次不彻底切除，虽然我院及时予以彻底扩大切除，但术后仍然出现局部复发情况，正是依赖于完备的病理检查、仔细的全身查体和影像学分析，结合最新的指南进展，我们为其选择了双靶向药物治疗，有效地抑制患者肿瘤的生长，达到了PR的临床效果，并没有带来影响生活质量的副反应。希望能够为今后类似患者的临床诊治，提供参考和借鉴。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
