患者，男性，75岁，"乙肝"病史30年。因"复发性肝癌切除术后9个月余，发现肿瘤复发1 d"入院。2010年11月检查发现肝癌，行肝癌切除术，术后于2012年、2016年、2020年多次发现肿瘤复发，并行肝癌综合性治疗。2021年9月15日复查影像学检查提示肝内肿瘤复发，为求进一步治疗入院。
体温36.3℃，脉搏81次/min，呼吸20次/min，血压142/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无黄染，腹壁可见手术瘢痕，未触及包块。
有肝炎病史。肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)12.15 ng/ml，异常凝血酶原(DCP) 2.96 ng/mL，糖类抗原199(CA199) 8.32 U/ml。超声造影、MR(普美显)检查发现肝内病灶符合"快进快退"表现，经过MDT讨论，考虑肝癌复发。
肝脏超声/MR虚拟融合成像导航下联合人工胸腹水、球囊隔离技术对肝肿瘤微波消融治疗。
术后患者无不适主诉，超声造影复查提示肿瘤消融完全。
超声科；消化科；肿瘤科
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热消融是当今发展最为迅速的新兴治疗手段之一，在实体肿瘤方面具有广泛的应用。其中局部消融技术，包括射频消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation, MWA)以及激光消融(laser ablation)等，为十分有效的微创治疗手段[1]，被广泛应用于早期肝癌的治疗，对小肝癌(特别是<3 cm)，热消融的疗效可与外科手术相媲美[2]。凭借其微创性，消融治疗对于复发及具有外科手术禁忌的患者具有独特优势[3]。大部分小肝癌能在实时超声引导下进行消融治疗，然而对于高危部位(如邻近心脏、大血管、胆囊、胃肠道、膈面)的肿瘤，则需要联合辅助技术(如融合导航、人工胸腹水、球囊隔离技术)进行定位及治疗。本院通过超声/MR虚拟融合成像导航下联合人工胸腹水、球囊隔离技术对1例高危部位肝肿瘤微波消融治疗，现报道如下。
患者，男性，75岁，因"复发性肝癌切除术后9个月余，发现肿瘤复发1 d"入院。
患者于2010年11月检查发现肝癌，行肝癌切除术，病理为肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。术后于2012年、2016年、2020年多次发现肿瘤复发，并行肝癌综合性治疗(血管介入、消融、手术切除等)。2021年9月15日复查影像学检查提示肝内肿瘤复发，为求进一步治疗入院。既往有乙肝病史30年，自2010年开始至今规律服抗病毒药，否认结核或其他传染病史。否认冠心病、糖尿病史。发病以来精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
入院查体：体温36.3℃，脉搏81次/min，呼吸20次/min，血压142/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无黄染。腹壁可见手术瘢痕，腹部软，未触及肿块。
入院后检查感染性疾病综合性检查提示"小三阳"：HBsAg：559.53 IU/ml，HBeAb>4.40 PEIu/ml，HBcAb>12.60 PEIu/ml，丙肝(-)，HBV-DNA：<5.00×102IU/ml。肝吸虫酶标:肝吸虫抗体弱阳性(±)。肝肿瘤三项:甲胎蛋白(AFP)11.51 ng/ml，甲胎蛋白异质体(AFP-L3)1.24 ng/ml,甲胎蛋白异质体比率(AFP-L3%)10.78%，异常凝血酶原(DCP)4.72 ng/ml。其余肿瘤标志物CA153、CA125、CA199、CEA未见异常。血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体、血气分析未见异常。
肝脏超声造影与增强MRI检查：S5、S8肿瘤呈"快进快退"表现，提示肿瘤复发。
患者达到临床诊断HCC标准：有肝炎病史，超声造影与增强MRI共两种增强影像学均为HCC的表现。消融前行S5、S8病灶穿刺活检，病理提示HCC。
根据患者的实际情况，MDT讨论一致同意行超声引导下微波消融治疗。超声-MR融合成像提示共4个病灶复发。S8有2个邻近膈面病灶，为保护膈肌及保证视野清晰，行人工胸水、人工腹水辅助，因腹腔粘连较严重，膈下腹水操作失败，仅行人工胸水减少肺气对视野的影响，从而进行超声引导下消融、超声造影-MR融合成像评估效果(图1)；S5小病灶邻近门脉且灰阶超声显示不清，应用超声-MR融合成像定位引导消融，并使用超声造影复查效果(图2)；S5大病灶邻近胃肠道，因腹腔粘连行人工腹水操作较困难，改为使用球囊隔离技术将肝肿瘤与肠道分离，在保证肠道安全的情况下行超声引导下消融，并行超声造影-MR融合成像评估效果(图3)。
患者成功施行超声联合人工胸腹水、球囊隔离技术行微波消融治疗，术后复查超声造影肿瘤消融完全。术后无发热，无腹痛，生命征平稳，治愈出院。
肝癌是全球范围最常见的一种恶性肿瘤，其中HCC约占所有原发性肝癌病例的90%，具有极高的死亡率[4]。临床上HCC的治疗手段有手术切除、消融、介入、放化疗等。而热消融凭借微创、可重复多次、并发症少、恢复快的优势，成为小肝癌的一线治疗方式[5]。
热消融技术通过精准局部加热，使肿瘤组织发生凝固性坏死，从而达到肿瘤原位灭活的目的[6]。大部分小肝癌能在实时超声引导下进行消融治疗，然而对于处于高危部位的肝肿瘤(比如邻近心脏、大血管、胆囊、胃肠道、膈面等)，部分病灶存在视野不清晰、穿刺路径有困难、容易损伤周围脏器等困难。随着现代科技的发展，医疗技术及应用不断创新，多种辅助技术(如融合导航、人工胸/腹水、球囊隔离等)被联合应用于超声引导下消融治疗，给高危部位肝癌的热消融治疗带来了新的希望[7,8,9]。
本例患者75岁，乙肝病史30年，自2010年检出HCC并手术切除后，近十年来多次复发，行血管介入、消融、手术切除等综合治疗，再次外科手术困难。2021年9月影像学发现肿瘤复发，其中，S5大病灶邻近胃肠道，S5小病灶邻近门脉，S8两个病灶邻近膈面。MDT讨论考虑患者曾行多次腹部手术，腹腔粘连严重，结合患者年龄较大等因素，一致决定行微创治疗—超声引导下微波消融。而该患者复发病灶均位于高危部位，行超声引导下人工胸腹水操作，并通过超声-MR融合成像导航定位、引导消融、超声造影复查效果，特别是使用球囊隔离技术将肝脏与肠道分离，以避免消融过程中产生的热量损伤胃肠道。术后复查超声造影提示4个病灶均消融完全。
热消融治疗时，高危部位病灶在进行治疗时极易使毗邻器官组织造成热损伤。多数研究表明，胃肠道是最常见的受累器官，受器官本身的易损伤程度、蠕动、位置影响，除此之外，膈肌、支气管等邻近器官亦可受到损伤。胃肠道热损伤可缓慢发生，病情隐匿，病人和医生不能在短时间内发觉而造成严重不良影响，损伤后的预后和结果均不佳，为预防高危部位消融的热损伤，病灶消融治疗时可选择非经皮路径(腹腔镜或术中)或采取人工腹水、球囊隔离技术等措施[10,11]。在癌症病灶的治疗过程中，应多方面考察病灶情况进行全面评估。本例是典型多发高危部位的病例，为避免出现不必要的并发症和损伤，我们通过超声引导下人工胸腹水、球囊隔离技术联合微波消融治疗，为未来此类高危部位的消融治疗提供了宝贵经验。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
