患者，男性，19岁。出生时左侧唇腭裂、牙槽突裂，分别于6个月及3岁时行唇腭裂修复术，未行牙槽突修复术。替牙后逐渐牙列拥挤，反
。
患者为左侧唇腭裂术后，上颌重度拥挤，上下牙量及骨量严重不匹配。
口外检查：上颌骨颧部后缩，开口型，开口度正常，重鼻音。口内检查:全牙列反合。头颅侧位片检查：骨性三类反合。CBCT检查：双侧关节头不对称。
利用牙支持式骨牵张技术，开辟充足间隙，增加牙弓长度，再行正畸-正颌治疗，改善面型及咬合关系。
共治疗时间36个月。术后给予患者采用压膜保持器（12个月），后换用Hawley保持器至今。嘱患者继续进行牙体治疗及鼻唇整复术。
正畸科；颌面外科；唇腭裂
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唇腭裂患者在早期唇腭裂手术后，往往因手术组织缺如、手术创伤及疤痕挛缩等，继发上颌骨与牙槽骨三维方向上的异常，主要表现为上颌骨发育不良伴有牙列缺失、牙槽突缺损等；严重者需要通过正畸-正颌联合治疗的方式进行改善；我们报道1例以上牙列重度拥挤、骨性三类反合为主要表现的单侧唇腭裂患者，对其进行牙支持式骨牵张技术联合正畸正颌治疗，旨在对本疾病治疗时提供新的思路。
患者，男性，19岁，学生。主诉:牙齿不齐，"地包天"。
病史：出生时左侧唇腭裂、牙槽突裂，分别于6个月及3岁时行唇腭裂修复术（具体不详），未行牙槽突修复术。替牙后逐渐牙列拥挤，出现反合。既往体健，无正畸史，无不良习惯，否认传染病史及手术外伤史，否认家族遗传史，否认系统性疾病史。
口外检查(图1):
正面观:下颌及颏部右偏3mm，双侧鼻翼稍不对称，上唇术后瘢痕挛缩导致长度不足。
侧面观:凹面型，面中1/3发育不足，上颌骨颧部后缩，开口型，开口度正常，重鼻音。
口内检查（图2）:恒牙列；全牙列双侧磨牙近中关系，上中线左偏1mm，下中线右偏3mm，全牙列反合、牙弓中段开合5mm，上牙弓呈三角尖形12，25腭侧阻生，22缺失，左侧21、23牙槽突裂，软腭后壁部分缺如，无口鼻瘘；口腔卫生不佳
曲面断层片检查（图3-A）：B1、B3间骨量不足，牙根远中倾斜，第三磨牙阻生。
头颅侧位片检查（图3-B）表1：ANB-4.5，骨性三类反合。
治疗前头影测量值
治疗前头影测量值
| 测量项目 | 治疗前 | 正常参考值 |
|---|---|---|
| SNA | 75.5 | 82.8±4.0 |
| SNB | 80 | 80.1±3.9 |
| SND | 78 | 77.3±3.8 |
| ANB | -4.5 | 2.7±2.0 |
| U1-NA | 30 | 22.8±5.7 |
| U1-NA(mm) | 4 | 5.1±2.4 |
| L1-NB | 20 | 30.3±5.8 |
| L1-NB(mm) | 3 | 6.7±2.1 |
| U1-L1 | 132.5 | 124.2±8.2 |
| OP-SN | 21 | 16.1±5.0 |
| GoGn-SN | 34 | 32.5±5.2 |
| Po-NB | 1 | 1.0±1.5 |
| FMA | 28 | 30.3±5.0 |
| FMIA | 63 | 54.9±6.1 |
| IMPA | 89 | 93.9±6.2 |
CBCT检查（图4）:双侧关节头不对称，开闭口、间隙正常。
1．唇腭裂术后畸形，安氏三类、骨性三类。
2．全牙列反覆合，反覆盖。
3．牙列重度拥挤，个别牙缺失。
4．左上牙槽突裂隙,软腭裂。
5．上颌发育不足。
6．面部偏斜。
正畸-正颌联合治疗。
1．术前正畸：拔除12及18、28、38、48；排齐整平上牙列，牵张开辟25间隙，纳入25；下颌前牙控根排齐整平；术前匹配上下牙弓。
2．正颌手术：上颌Lefort-I型截骨切开术，下颌矢状劈开后退术及颏成形术。
3．术后正畸：精细调整咬合。
4．保持。
5．建议术后继续鼻唇部及软腭整形治疗。
6．牙周洁治及口腔宣教。
1．转诊行牙周洁治；颌面外科拔除12及18、28、38、48；采用标准直丝弓矫治技术，上下牙列粘托槽及磨牙带环，逐步更换弓丝，排齐整平上下牙弓；
2．外科辅助放置牙支持式牵张器（图5）：上颌弓丝换至0.019*0.025"SS"，外科于左侧24、26根尖下0.5mm处做梯形切口，行骨皮质切开术，粘接牙支持式骨牵张器；牵张器由螺旋扩弓器（杭州新亚，0.4 mm螺距）制成,打磨抛光多余金属部件，焊接于24、26带环;术后7 d开始加力，每日1次，每次旋转1/2圈，2周复诊1次。
3．开辟足够间隙，稳定后开始唇向牵引25（图6）。
4．术前调整（图7）：25纳入牙弓，去除牵张器，继续排齐整平牙列，匹配牙弓，去除咬合干扰；患者口腔卫生差，给予牙周洁治，加强口腔宣教。
5．双颌手术建立终末咬合，术后精细调整（图8）。
6．完成（图9，图10）：患者因异地无法继续复诊，与其协商后结束治疗。主动矫治共36个月，术后给予患者采用压膜保持器（12个月），后换用Hawley保持器至今。嘱患者继续进行牙体治疗及鼻唇整复术。
头影测量治疗前后测量值对比
头影测量治疗前后测量值对比
| 测量项目 | 治疗前 | 治疗后 | 正常参考值 |
|---|---|---|---|
| SNA | 75.5 | 79.5 | 82.8±4.0 |
| SNB | 80 | 77 | 80.1±3.9 |
| ANB | -4.5 | 2.5 | 2.7±2.0 |
| SND | 78 | 76.5 | 77.3±3.8 |
| U1-NA | 30 | 28 | 22.8±5.7 |
| U1-NA(mm) | 4 | 3.5 | 5.1±2.4 |
| L1-NB | 20 | 26 | 30.3±5.8 |
| L1-NB(mm) | 3 | 5.5 | 6.7±2.1 |
| U1-L1 | 132.5 | 125 | 124.2±8.2 |
| OP-SN | 21 | 20 | 16.1±5.0 |
| GoGn-SN | 34 | 29.5 | 32.5±5.2 |
| Po-NB | 1 | 2 | 1.0±1.5 |
| FMA | 28 | 27 | 30.3±5.0 |
| FMIA | 63 | 58 | 54.9±6.1 |
| IMPA | 89 | 95 | 93.9±6.2 |
唇腭裂患者的正畸矫治一直是正畸医师的难题,虽然经过腭部手术,但多数牙槽突裂仍存在,引起患者的侧切牙或尖牙的异常萌出[1]，该位置骨量缺失，术前正畸牙移动风险较大，正颌术中可能出现牙槽突裂处再次断开。治疗中为了保存牙量及骨量，保持骨块连续性，上颌一般尽可能避免拔牙[2,3]。
本病例为骨性三类伴上牙列重度拥挤的唇腭裂术后患者，矫治难度大，需依靠正畸-正颌联合治疗改善其牙列及面型。检查可见该患者22牙缺失，缺隙处明显骨缺损，12、25均腭侧萌出，上牙弓呈三角尖形。如何解除拥挤，同时改善牙弓宽度不调，则是术前正畸亟待解决的问题。为保证双侧牙弓对称性，治疗计划拔除12，保留25。但开辟25间隙难度大，时间长，且前段牙槽骨不连续，因此选择在充分整平上牙弓后，在左侧后牙段行牙支持式骨牵张术。
牙支持式牵张成骨术[4]，即将牵张器固定在牙上,经水平根尖下及牙根间垂直截骨形成牙骨复合体,以连续的牙列作支抗,通过螺杆的旋转牵张力将牙骨复合体送到预定的位置,在牵引力作用下促进新骨的生成，实现骨缺损的修复。常作用于存在大量牙槽骨组织缺损导致植骨难以存活，需要在缺损区形成连续的牙槽骨桥的唇腭裂患者[4,5]；也可以用于牙槽裂间隙小，无法通过常规牙槽骨移植修复的患者[6]；同时，在缺损的上下颌骨中需要获得充足牙槽骨量及软组织覆盖的病例中，也可选择使用[7]。该方法优点在于保留牙齿，解除拥挤，增加骨量，避免广泛的牙槽骨移植，促进腭咽功能[4]；牵张同时产生了新的牙槽骨和牙龈，用于快速正畸牙齿移动[4,8]。有学者[9,10]认为该术式损伤小，有效牵张时间短，患者接受度好，简单高效。由于传统牵张中采用的截骨术创伤大，易发生分离骨段骨坏死，故本病例仅在根尖下行部分骨皮质切开，以期刺激牙周骨质反应。牵张后在短时间内分离出足够间隙（近9 mm），稳定1个月后利用滑动杆的刚性，弹性牵引25。最终通过正颌手术解决患者凹面型，术后建立稳定咬合，治疗效果良好，患者满意度高。X片显示牵张段新骨骨量充足，21、23间裂隙减小，牵张过程中患者无明显不适，未出现牙根吸收、松动，周围牙槽骨段连续（图14）。邻牙牙髓活力测试良好，裂隙周围黏膜可见进一步粘连。最终通过正颌手术解决患者凹面型，术后建立稳定咬合，治疗效果良好，患者满意度高。但由于患者治疗中口腔卫生不佳，导致牙颈部出现明显釉质脱矿，需要多学科的进一步治疗。
唇腭裂畸形的特殊性使得患者的正畸治疗复杂，周期长，正畸医师应需与其他学科高效合作[11]。本病例患者由于疤痕挛缩、腭中缝发育不良等导致上牙弓严重缩窄，术后后牙覆合覆盖略浅，研究表明[12,13]可以采用分段截骨辅助匹配牙弓宽度，以达到更好的治疗效果。同时，唇腭裂患者正畸/正颌治疗后应使用加强活动保持器，增加保持的时间，有的患者甚至需要终生保持。唇腭裂患者稳定的矫治效果有赖于正畸、修复、外科医师、语音师的紧密配合[14]。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
