患者3月前左下后牙出现自发性、间歇性疼痛，冷热刺激加重疼痛，随即于外院行"牙髓治疗"，疼痛缓解，术中发现根管不通，建议转诊，于2020年12月至首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓病科就诊。
34远中邻合面可见白色暂封材料，部分脱落松动，叩痛（±），不松动，牙龈龈缘稍红肿，无窦道口，牙髓活力测试：无反应，咬合：无异常动度。术前行完善的根尖片和锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查。
依据慢性牙髓炎诊断要点、Keene提出"牛牙症指数( taurodontism index，TI)"及Fan等对下颌第一前磨牙C形根管的分类。CBCT测量34的TI值,观察牙根横截面形态进行诊断。
34慢性牙髓炎（重度牛牙症伴C形根管）。
34显微根管治疗。
术后3月复诊，34无特殊不适，并完善冠部永久修复。
牙体牙髓病科；口腔综合科
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牛牙症（taurodontism）是一种少见的髓腔形态变异，由Keith[1]于1913年首次命名，以髓室垂直高度增大、根分叉移向根尖区、根干长牙根短和颈缩变小甚至消失为主要特征[2]。牛牙症在乳牙列和恒牙列的前磨牙和磨牙发生，但在下颌第一前磨牙发生率仅为0.4%[3]。C形根管是牙齿的根管横断面呈C形的根管系统，临床研究报道下颌第一前磨牙发生率为4.10%~5.56%[4,5]。我们报道1例下颌前磨牙重度牛牙症伴C形根管，旨在对下颌前磨牙C形根管和牛牙症的形态、结构特点提高认识，展示CBCT影像学分析和显微根管技术的联合应用。
患者，男，22岁，学生，于2020年12月至首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓病科就诊。主诉：左下后牙自发性疼痛3月余。现病史：3月前左下后牙出现自发性、间歇性疼痛，冷热刺激加重疼痛，随即于外院行"牙髓治疗"，疼痛缓解，术中发现根管不通，建议转诊。既往史：否认心脏病、高血压及糖尿病等系统性疾病；否认乙肝和结核等传染病，否认药物过敏史。
34远中邻牙合面可见白色暂封材料，部分脱落松动，叩痛（±），不松动，牙龈龈缘稍红肿，无窦道口，牙髓活力测试：无反应，咬合：无异常动度。见图1。根尖片示：34牙冠远中邻合面高密度充填影像达髓腔；髓腔高大，髓室底低，根分叉向根方移位，牙根中下1/3膨大，根管影像不清，根周膜影像不清。见图2A。CBCT示：⑴横断面：髓腔高大，髓室底低，牙根下段根管形态复杂，中下1/3牙根横截面呈C形（见图3A、3B）；⑵近远中观：颊侧通路影像清晰，舌侧通路影像不清，髓室底距颊尖约：14.0mm，髓室底距CEJ约：7.6mm（见图3C、3D），测量牛牙症指数（taurodontic index，TI），AB：15mm、AC：7.6mm，AB / AC x100%= 50.7%，为重度牛牙症（见图5）；⑶颊舌侧观：舌侧通路弯曲明显，呈"S"形，根尖1/3根管影像不清（见图3E）。
诊断标准：⑴慢性牙髓炎诊断要点[6]：可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史；肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因；患牙对温度测验的异常表现；叩诊反应可作为很重要的参考指标。⑵Keene[7]提出"牛牙症指数（taurodontic index，TI）"，TI=（AB/AC）×100，将其分为犬牙状（0~19.9）、轻度（20.0~29.9）、中度（30.0~ 39.9）和重度（40.0~75.0）4种类型（见图4）。⑶Fan等[8]使用显微CT对下颌第一前磨牙C形根进行了连续的横断面研究，并对C形根管进行分类（见表1）。
下颌第一前磨牙C形根管横断面形态分类
下颌第一前磨牙C形根管横断面形态分类
| 下颌第一前磨牙C形根管横断面形态分类 | |
|---|---|
| C1型 | 根管连续似字母C形 |
| C2型 | 根管形态被牙本质分隔开来，形似中文分号"；"形 |
| C3型 | 2个分开的根管，其形状均为圆形、卵圆形或扁圆形根管 |
| C4型 | C4a圆形根管 |
| C4b卵圆形根管 | |
| C4c扁圆形根管 | |
| C5型 | 3个或更多根管 |
| C6型 | 在横断面没有根管或根管不完整（通常位于根尖孔的横断面） |
诊断证据：⑴根据主诉和现病史中疼痛性质和特点，临床检查中牙髓活力测试：无反应，影像学检查（X线片和CBCT）示：根尖周未见明显病变，诊断34慢性牙髓炎。⑵左下颌第一前磨牙CBCT近远中向TI测量，AB：15mm、AC：7.6mm，AB / AC x100%= 50.7%诊断为重度牛牙症（见图5）。⑶CBCT横断面示：34牙根中下1/3牙根横截面呈C形（见图3B），诊断为34 C形根管。
诊断：34慢性牙髓炎（重度牛牙症伴C形根管）。
鉴别诊断：⑴慢性根尖周炎[6]：口内检查牙龈无窦道口，影像学检查（X线片和CBCT）示：根尖周未见明显病变，以此与慢性根尖周炎进行鉴别。⑵[9]伴发牛牙症的综合征，如毛发骨综合征和成骨不全症等，除牛牙症，其主要鉴别点是综合征的体征，如毛发骨综合征以头发卷曲、釉质发育不良和骨皮质增厚为主要特征[10,11]。早期牙本质发育不全：髓室高大，但牙冠呈琥珀色，呈半透明，牙颈部缩窄明显，牙冠呈球根状；髓腔壁薄。发育期的磨牙：髓室高大，但髓腔壁薄，根尖孔大，呈喇叭状，牙根未发育完全，发育完成后髓腔形态正常。患者现22岁，下颌第一前磨牙完全萌出，发育为成熟的恒牙，以此可与早起牙本质发育不全和发育期磨牙进行鉴别。在临床检查中未见患者头发卷曲，全口牙齿未见明显的釉质发育不全，所以可与伴发牛牙症的综合征进行鉴别。
治疗计划：OHI；34显微根管治疗；牙周系统治疗；34择期冠修复。
治疗过程：34去除暂封材料及棉球，洞壁见大量腐质，颊侧及舌侧的髓室顶未完全揭除（见图7A）；去净腐质，玻璃离子制作假壁，上橡皮障，揭净髓室顶，显微镜下见髓腔狭窄，髓室底深。依据术前CBCT测量数据：髓室底距颊尖:14.0mm，髓室底距釉质牙本质界CEJ:6.5mm,在显微镜下，使用超声ET20去除牙本质领，修整、扩大髓室壁，建立直线通路。见髓室底有钙化物，同时去除髓室底钙化物，充分暴露髓室底，DG16仅探及颊侧通路，C+疏通，扩大至15#。在CBCT上对远舌通路进行定位，远舌通路位于颊侧通路远中舌侧约2.0mm（见图3F），显微镜下，ET25逐层去除根管口牙本质领，充分暴露远舌通路根管口，根管弯曲细小，伴有弥漫性钙化，依次使用6#、8#、10# C锉，尖端2mm预弯，结合EDTA凝胶逐号疏通根管，1%NaClO大量冲洗，回挫，电测根管长度：B=21.0mm，DL=19.0mm,镍钛预备根管，B：25# 6%，DL：25# 4%。试主尖，根尖片发现根管有遗漏(见图2B)。再次结合CBCT对近舌通路进行定位CBCT颊舌观：近舌牙根弯曲，根管影像不清（见图6B）；横断面：近舌通路根管口位于颊侧通路远中舌侧1.5mm，远舌通路近中颊侧约1.0mm，近舌通路根管口牙本质领较厚（见图6A），显微镜下，ET25少量缓慢逐层去除1~2mm钙化物及牙本质领，小号锉反复探查，探及近舌通路根管口；疏通方法同远舌通路，电测根管长度：ML=19.0mm，EDDY尖结合1%NaClO声波活化荡洗，试主尖，X线片示：到达工作长度（见图2C），根管内封入Ca (OH )2糊剂，玻璃离子暂封。2周后复诊，患牙未诉不适，iRoot sp单尖充填3通路，髓腔热牙胶回填，完成根管治疗。术后拍摄X线片显示，根管充填恰填(见图2D)。
牛牙症患牙形态改变大，拉长的髓腔、多样的根管形态，对临床医生来说无论是从诊断还是治疗都是一种挑战。目前国内大多数地区仍然通过传统X线片检查诊断牛牙症，但是，许多因素如根管的变异、不同的拍片投射角度、解剖关系的重叠等都会干扰医生的判断，这给牛牙症的正确诊断和治疗带来了困难[12]。而对于C形根管是在牙根横断面呈C形，X线片不能观测牙齿的横断面情况，临床上，X线片辨别只能根据C形根管的牙根和根管走向来间接判断。本例患牙术前X线片仅发现患牙髓腔高大，髓室底低，根分叉向根方移位，牙根中下1/3膨大，根管影像不清等特征，并不能确诊患者是否存在牛牙症和C形根管。随即我们术前拍摄了CBCT，发现患牙髓室高度增加，髓底向根尖方向移位，牙根较短小，中下1/3牙根横截面呈C形，舌侧牙根弯曲明显、呈"S"形，根尖1/3根管影像不清，同时在CBCT近远中向测得TI= 0. 57，诊断为重度牛牙症伴C形根管。Darw azeh[13]等报道高达26. 7%的牛牙症患牙存在不同程度的髓石及根管钙化,伴随其特殊的髓腔形态给根管治疗造成很大的困难[14]。发生于前磨牙的C形根管系统形态复杂，存在较大变异，容易遗漏根管，这为治疗增加了难度[15]。本例牛牙症患牙舌侧通路根管口牙本质领较厚，根管细小弯曲，并伴有不同程度的钙化，在治疗过程中发现舌侧根管口难以寻及。因此，在治疗过程中我们也反复借助了CBCT三维导航作用，准确定位远舌根管口和近舌根管口的位置，并从多个角度更准确直观地反映根管走向、弯曲程度、钙化长度、位置及变化，为弯曲、钙化根管的治疗提供了可靠的信息。通过本病例我们建议在复杂根管治疗过程中要充分利用和分析CBCT，结合根管显微镜的照明和放大功能准确定位钙化根管口，采用超声设备精细去除牙本质领和钙化物。同时，配合使用小号C锉（尖端2mm预弯）和EDTA根管凝胶疏通根管，疏通时特别注重回锉和冲洗液的大量冲洗，避免台阶、侧穿及根管偏移等不良并发症的发生。预备舌侧弯曲根管使用可预弯的记忆型镍钛锉，防止出现器械分离。对于弯曲根管的化学预备，国外学者[16]发现EDDY具有较好的清洁作用，本病例我们选用了EDDY声波工作尖越过根管弯曲部位，到达距根尖1mm进行荡洗，通过这些措施提高了牛牙症根管治疗的成功率。在病例中我们也学到了：通过认真细致地临床检查，利用X线片、CBCT和显微镜观察对根管形态进行准确的判断，选择合适的器械，临床医生细致耐心的操作以及病人的配合，是治疗成功的重要因素。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
