患者，女，69岁，既往糖尿病史，平素血糖水平控制较差，6月前无明显诱因出现右足背皮肤破溃，曾于外院行创面清创治疗，好转后出院，自行创面换药治疗，后创面再次出现破溃，于外院就诊予以创面换药，效果差。
右足踇趾畸形，右足跟肿胀明显，可见4cm×2cm、1cm×1cm大小创面，呈空腔，深达跟骨（图1），肉芽组织不新鲜，有大量渗出。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉搏动（+）；双侧足背动脉搏动（-）；双下肢各关节活动正常，无感觉活动障碍。双足感觉明显减退。
明确的糖尿病病史合并周围神经及周围血管病变，双足出现溃疡并合并感染
糖尿病基础疾病治疗控制血糖、改善循环状态，创面处给予多次清创，创面及腔隙内应用含抗生素的骨水泥联合负压技术治疗。
足部创面完全愈合，无创面残留。
整形科；皮肤科；创面修复科；内分泌科
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糖尿病足是糖尿病中晚期的一种严重并发症，是指因下肢远端神经异常、血管病变导致的足部感染、溃疡或深层组织破坏，若不积极控制治疗，创面扩大或深部蔓延，甚至发展为足部坏疽或全身性感染症状等严重后果[1]。据国际糖尿病足组织报道：在全球，每年因糖尿病足导致的截肢人数超过100万，每20s就有1人因糖尿病足而截肢。糖尿病足患者的死亡风险甚至远超许多恶性肿瘤，其较高的致残率和致死率已经成为威胁人们健康的主要杀手。报道1例患者应用含抗生素骨水泥联合负压封闭引流技术（NegativePressureWoundTherapy，NPWT）治疗糖尿病足，旨在探讨该方法对本病的治疗的有效性。
患者因"右足皮肤破溃6个月，左足皮肤破溃1个月"于2021年2月22日入院。患者入院6月余前无明显原因及诱因开始出现右足背皮肤破溃，当时就诊于外院1，诊断为"2型糖尿病糖尿病足"，予以消炎、改善循环等药物治疗（具体不详），并行创面清创治疗，好转后出院，在家自行应用胰岛素控制血糖、创面换药，效果尚可；4月前患者右足症状加重，就诊于外院2，行"糖尿病足（右）骨髓炎切开引流灌洗术"，住院期间予以"哌拉西林他唑巴坦抗感染、门冬胰岛素控制血糖"等治疗，创面好转后出院，在家创面换药治疗，效果可；1月前发现右足、左足皮肤先后再次出现破溃，就诊于外院3，予以创面换药，效果差。现患者为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以"糖尿病足"收入院。患者既往"糖尿病"16余年，入院前皮下注射诺和锐30R早20u晚22u，血糖控制欠佳；"胃轻瘫"病史8年余；"慢性丙型病毒性肝炎"病史2年余；"腔隙性脑梗死"病史2年余；否认高血压、冠心病、支气管炎等慢性病病史；否认结核等传染病史及密切接触史，无输血史，未发现药物、食物过敏史，自诉无其他手术史，预防接种史不详。否认有家族重大遗传病史、肿瘤病史及类似病史。
入院查体:双下肢等长，等粗；左外踝尖可见1.5cm×1.5cm大小创面，创面黑色痂皮覆盖，创缘周围有少量渗出；左足踇趾内侧可见5cm×4cm大小创面，创面深达深筋膜，有脓性渗出物；左足第4、5趾可见皮肤破溃，创缘周围皮肤颜色发红，有少量渗出；左足跟内侧见2cm×1cm大小结痂，创面干燥，无明显渗出；足跟外侧见5cm×5cm大小结痂，创缘有渗出；右小腿远段后侧见5cm×4cm大小创面，创面结痂，创缘有少量渗出；右足踇趾畸形，右足跟肿胀明显，可见4cm×2cm、1cm×1cm大小创面，呈空腔，深达跟骨（图1），肉芽组织不新鲜，有大量渗出。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉搏动（+）；双侧足背动脉搏动（-）；双下肢各关节活动正常，无感觉活动障碍。双足感觉明显减退。
2021年1月26日，外院X线检查：右足跟骨骨折
2021年2月23日，本院实验室检查血常规检查：白细胞计数15.95×109/L,中性粒细胞百分比0.872,红细胞计数3.12×1012/L,血红蛋白93.0g/L,红细胞压积0.280,血小板计数237×109/L。
血生化检查：总蛋白62.40g/L,白蛋白（溴甲酚绿法）24.60g/L,钾4.26mmol/L,钠122.00mmol/L,葡萄糖14.17mmol/L，C反应蛋白（散射比浊）106mg/L，肝肾功等余项目未见明显异常。
2021年2月22日本院分泌物细菌培养检查）：培养5天未见真菌生长。
铜绿假单胞菌，药敏：哌拉西林S,哌拉西林/他唑巴坦(4:1)S,氨曲南S,头孢哌酮/舒巴坦S,头孢他啶S,头孢吡肟S,庆大霉素S,阿米卡星S,左氧氟沙星S,环丙沙星S,亚胺培南S,美洛培南S。
大肠埃希菌，药敏：氨苄西林R,氨苄西林/舒巴坦I,阿莫西林/克拉维酸I,哌拉西林/他唑巴坦S,头孢唑啉R,头孢呋辛酯(口服)R,头孢呋辛（注射用）R,氨曲南I,头孢西丁S,头孢哌酮/舒巴坦S,头孢他啶S,头孢他啶/克拉维酸,头孢噻肟R,头孢噻肟/克拉维酸,头孢曲松R,头孢吡肟R,庆大霉素S,阿米卡星S,环丙沙星R,左氧氟沙星S,复方新诺明R,亚胺培南S,美洛培南S,厄他培南S。
2021年2月26日本院双下肢血管超声检查：双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、胸动脉、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉走行正常，管径正常，内中膜不均匀性增厚，腔内透声可，右下肢动脉附壁可见多个斑块回声，较大者位于股总动脉后壁，大小约19.2mm×3.0mm，呈混合回声，左侧股总动脉后壁探及大小约11.1 mm×2.0mm等回声斑块。CDFI示：上述动脉彩色血流通畅，斑块处充盈缺损，频清形态大致正常，流速未见明显异常。
2021年3月1日本院右足磁共振检查：右足诸组成骨不同程度增生，右足距骨、跟骨、第5跖骨、第5中节指骨见多发斑片状长T1、T2压脂高信号，右侧跟骨形态不规则，关节间隙显示欠清；右足软组织明显肿胀，可见多发斑片状T2压脂高信号，以足跟部为著，近体表处并见片状低信号。影像学意见：右足骨质多发异常信号并软组织明显肿胀、渗出，结合病史，考虑糖尿病足。
患者入院时完善血常规、C反应蛋白检查初步明确目前全身/局部炎性反应情况；血糖测定明确患者血糖水平调整胰岛素用法用量；肝功、肾功等生化检查明确机体营养等一般状况；创面分泌物细菌培养检查明确局部感染细菌种类，药敏检查指导下一步精准应用抗菌药物抗感染治疗；双下肢血管超声检查评估双下肢动脉情况，判断是否因缺血因素导致创面产生及是否需要血管介入等治疗改善血供情况，为下一步治疗方案选择提供一定的依据；磁共振检查明确感染累及的范围，为手术感染清创范围选择确定提供依据。
根据患者病史及目前血糖检查结果，患者2型糖尿病、电解质紊乱（低钠血症）、低蛋白血症诊断明确，同时存在糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变等合并症。
糖尿病足病的诊断标准为初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）周围动脉病变。结合病史、检查和查体，该患者符合以上情况，符合糖尿病足的诊断。
糖尿病足病一旦诊断，临床上应该进行分级评估，目前临床上广为接受的分级方法主要是Wagner分级（表1）和Texas分级（表2）[463]。Wagner分级方法是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法。Texas分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后方面更好。
不同Wagner分级糖尿病足的临床表现
不同Wagner分级糖尿病足的临床表现
| Wagner分级 | 临床表现 |
|---|---|
| 0级 | 有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡 |
| 1级 | 足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡 |
| 2级 | 较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿 |
| 3级 | 深部溃疡，有脓肿或骨髓炎 |
| 4级 | 局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变 |
| 5级 | 全足坏疽 |
不同Texas分级糖尿病足的临床表现
不同Texas分级糖尿病足的临床表现
| Texas分级 | 临床表现 | |
|---|---|---|
| 分级 | ||
| 0级 | 足部溃疡史 | |
| 1级 | 表浅溃疡 | |
| 2级 | 溃疡累及肌腱 | |
| 3级 | 溃疡累及骨和关节 | |
| 分期 | ||
| A期 | 无感染和缺血 | |
| B期 | 合并感染 | |
| C期 | 合并缺血 | |
| D期 | 感染和缺血并存 | |
患者右足跟骨折考虑为感染累及跟骨引起骨质破坏、骨髓炎后产生的病理性骨折；根据以上标准，结合患者查体和检查结果，该患者目前存在足部存在较深溃疡，局部累及骨和关节，有明确感染表现，无缺血表现。符合糖尿病足（右足，Wagner3级、Texas3级B期；左足，Wagner2级、Texas2级B期）诊断。
糖尿病足多学科协作团队（MultidisciplinaryTeam，MDT）会议讨论该患者诊疗方案：
控制血糖；合理膳食；应用胰岛素泵调整血糖水平；门冬胰岛素4u三餐前皮下注射；门冬胰岛素16u睡前皮下注射；监测三餐前、三餐后及睡前七次血糖，及时调整胰岛素用量
虽患者目前双下肢血管存在粥样动脉硬化情况，但目前双下肢血供情况可，无明显缺血表现，暂无需特殊治疗，注意患肢保暖，给予扩血管、改善微循环及营养神经等药物治疗。前列地尔注射液20ugivdripqd；银杏达莫注射液25mlivdripqd；甲钴胺注射液1mgivdripqd
营养支持、纠正电解质紊乱和低蛋白血症情况、根据分泌物培养情况应用抗菌药物治疗感染、定期复查相关指标调整用药；各创面定期换药并手术清创清除坏死组织等。白蛋白注射液20g静脉滴注，每日一次；脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml+；胰岛素22uivdripqd；注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givdripq8h；因期间患者出现咳嗽咳痰加重，请呼吸内科会诊后加用；盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4givdripqd；吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg+；吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g+；硫酸特布他林雾化液5ml雾化吸入bid
创面入院后定期换药处理，待一般情况及血糖相对稳定后共进行两次手术治疗：
2021年3月2日第一次手术：神经阻滞麻醉下行足溃疡清创术+负压封闭引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）术：术中探查右足跟部创面，可见围绕跟骨三处皮下隧道形成，中央处隧道为跟骨骨折间隙，深达关节腔内；围绕跟骨可见多处破碎坏死骨质；将隧道及创面内明显坏死组织、骨质清除；反复后创面外敷VSD泡沫敷料。左足内侧第一跖趾关节处创面清创至新鲜组织，见坏死组织累及第一跖趾关节囊，反复冲洗后，创面外用亲水性纤维银敷料包扎。术后右足持续负压引流（80~100mmHg）并生理盐水灌洗，左足定期换药。术后第6天打开VSD，观察各创面内肉芽组织新鲜，生长良好。术前复查血常规：白细胞计数6.52×109/L,中性粒细胞百分比0.71,红细胞计数2.59×1012/L,血红蛋白79.0g/L,红细胞压积0.233,血小板计数160×109/L，申请术中备血。
2021年3月9日第二次手术：在神经阻滞麻醉下行足溃疡清创修复术+右跟骨骨折外固定术+右足跟可吸收抗生素骨水泥置入术+VSD负压引流术。术中见创面内肉芽组织生长良好，尚新鲜，跟骨断裂端表面肉芽组织生长（图3），将断端表面肉芽组织清除，骨折断端及周边创面置入含万古霉素、庆大霉素的骨水泥颗粒（图3）后，应用克氏针将断裂跟骨复位固定，反复冲洗后，将右足跟创口两侧皮瓣缝合，右足创面区域外敷VSD泡沫敷料。左足内侧第一跖趾关节处创面清创至新鲜组织，反复冲洗后，创面外用藻酸盐敷料包扎。术中给予静脉输注红细胞2U，血浆200ml。
术后右足持续负压引流（80~100mmHg），左足定期换药；第7天打开VSD后定期换药，见右足跟处渗出较多，为稍黏稠渗出物，无明显异味，送检细菌培养未见细菌生长，原创面区域及周边无红肿表现。患者出院门诊换药，1个月余后再次入院。
右足跟底可见约1.5cm×1.5cm大小创面，其内窦道形成，深度约2cm，其内肉芽组织尚新鲜，渗出较少，周围组织无明显红肿；右足底中央处可见约1.5 cm×0.5cm大小创面，肉芽组织新鲜，生长良好（图4）。
基础治疗同治疗一，同样进行两次手术。
2021年5月6日第三次手术：在局部+基础麻醉下行右足清创+骨水泥置入+VSD引流术。术中探查见右足跟处创面内腔隙较前明显缩小，约1.5cm×1.5cm大小，深度约2.5cm，其内肉芽组织尚新鲜，触之易出血，局部少量软化坏死组织残留；右足底处可见约2 cm×0.5cm大小创面，探查见深部周边明显软化坏死组织残留，范围自足跟至跖趾关节近端水平，将累及范围表面皮肤切开，见足底深部部分肌腱受累，将两处深部坏死组织清除后，将含庆大霉素的骨水泥（德国贺利氏抗生素骨水泥（庆大霉素∶骨水泥=0.5:40）填塞于足跟部窦腔内和覆盖于足底创面表面并进一步塑形，骨水泥在硬化前穿孔便于深部引流。硬化后外敷VSD泡沫敷料。术后持续负压引流（80~100mmHg），并生理盐水灌洗。
2021年5月11日第四次手术：在局部+基础麻醉下行右足修复术+VSD引流术。术中去除前放置骨水泥见右足跟处腔隙内及右足底创面肉芽组织较新鲜，生长良好，未见明显坏死组织（图5）。清创至新鲜创面后，足跟部创面两侧拉拢缝合，足底部创面切开形成皮瓣原位缝合。术后持续负压引流（80~100mmHg），术后7d打开VSD，创面恢复良好（图5）。患者出院后定期门诊复查，换药，术后14d拆除手术缝线。
2021年8月12日患者门诊随访，右足跟、足底创面完全愈合，无红肿、渗出，周围组织无肿胀，触诊无波动感，未及皮下腔隙（图6）。
糖尿病足病是糖尿病严重和治疗费用高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢以及因重度感染引发全身感染甚至死亡。调查结果显示，我国2018年住院慢性创面的常见原因为糖尿病与感染[2,3,4]。新近调查发现，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡的发生率为8.1%，治愈后的糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer，DFU）患者1年内新发足溃疡的发生率为31.6%[5]。2012至2013年的调查发现，我国DFU患者的总截肢（趾）率降至19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88%[6]；DFU患者的年死亡率为14.4%[5]，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高达40%[7]。因此，预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率及死亡率。
清创、负压封闭引流是目前治疗糖尿病足溃疡的常规方法，可以控制病情进展，加速创面愈合。但往往在临床应用中不可避免地出现经过多次清创、负压治疗后创面仍无法达到进一步修复（植皮或皮瓣转移）的条件，特别是对于一些溃疡形成时间较长、感染或细菌定植严重的慢性创面。对感染性创面，抗菌药物静脉用药往往因感染后的微环境的变化在病灶局部不能达到有效的血药浓度，而单纯局部应用抗菌药物虽能局部达到一定的浓度，但也存在无法有效吸收和无法保持足够的药物维持时间的缺点，同时增加细菌耐药性的产生。这些因素势必增加患者的手术次数及住院天数，增加相关并发症的发生可能，延长住院时间，增加医疗费用。
骨水泥在骨科领域运用广泛，其主要用途为内植物固定、椎体稳定、骨缺损或空洞填充和作为抗生素的传导介质[8]
以骨水泥为介质的抗生素，其持续缓慢释放的特性，可以在局部形成较高的药物浓度，抑制耐药菌的出现可降低感染复发概率，相比全身用药还可以减少肝肾毒不良反应。同时，硬化前的骨水泥有较强的可塑性，可按照创面或腔隙的形状进行塑形，与创面进行充分有效的接触。同时，有研究表面，骨水泥与创面接触后会形成生物假膜，其内可释放多种生长因子，如血管内皮生长因子（VEGF）、TGF-β1等，这些生长因子可以有效地促进创面愈合。
含抗生素的骨水泥与以VSD为代表的NPWT技术同时应用时，在负压作用下，可有效的增加骨水泥内抗生素的释放速度。同时，根据笔者经验，在骨水泥硬化前穿孔，在负压作用下，可有效地增加深部创面渗出液的引流效率，从而在协同作用下，有效的增加创面愈合速度。
综上所述，抗生素骨水泥联合NPWT技术用于治疗糖尿病足溃疡，可有效控制创面感染，促进伤口愈合，方法简单，使用方便，减少手术次数，临床疗效良好，适合临床推广。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
