患者，男性，41岁，2020年6月28日车祸导致腰背部、臀部、双大腿等多部位的皮肤软组织广泛撕脱，伴呼吸困难，7月3日患者突发呼吸困难加重，行气管插管并呼吸机辅助通气，行胸部CT提示：左侧创伤性膈疝。当日行"开胸膈疝修补术"，因病情危重，术后呼吸状况未见改善，于2020年7月5日以"多发伤、急性呼吸衰竭"等转入我院。
患者生命体征尚稳定，镇静状态。经口气管插管并呼吸机通气，腰背部、臀部及双大腿等广泛区域皮肤发黑、肿胀，皮肤上可见多处的切开引流口、橡皮引流条和硅胶引流管等，皮下存在大量暗红色混浊液体和坏死组织，异味明显；肛门在截石位的4~8点和12点方向可见明显撕裂和组织坏死。
结合患者的受伤史、临床表现、相关检查等，做出相关诊断。
维护生命体征的稳定、呼吸机辅助通气、创面换药、补液维持水电平衡、营养支持、相关科室的会诊协助、反复多次的手术治疗。
各处创面均愈合良好，功能未首先，瘢痕质软，肛门功能正常，正常回归社会。
烧伤科；整形科；皮肤外科；创面修复科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
多发伤是指同一致伤因素下导致身体两处或两处以上部位或器官的损伤，其中一处损伤即使单独出现也可危及生命[1]。多发伤的救治已成为目前全世界范围内的一个重大且影响力极强的医疗卫生难题，据世卫组织的统计，发达国家每年新增300~900万多发伤患者，而我国每年因多发伤的致死人数高达70~80万，死亡人群大多数年龄在45岁以下[2,3]。因多发伤患者往往病情危重、伤情复杂，目前在救治上仍存在巨大的挑战，本病例中患者在发生多发伤后，先行在当地医院住院治疗，稳定住生命体征，但整体病情不见好转，进而在伤后第7天转入我院继续治疗。
患者，男性，41岁。主诉：车祸致多处皮肤撕脱并坏死7天。
现病史：患者于2020年6月28日车祸导致腰背部、臀部、双大腿等广泛皮肤软组织撕脱，伴大量出血、呼吸困难，无昏迷、恶心、呕吐等不适，当地医院将撕脱的皮肤软组织原位缝合、补液抗休克、抗感染等处理（具体不详），7月3日患者突发呼吸困难加重，行气管插管并呼吸机辅助通气，行胸部CT提示：双肺挫伤，左侧创伤性膈疝，部分肠管进入胸腔，左肺压缩明显等。当日行"开胸膈疝修补术"，因病情危重，术后呼吸状况未见改善，伴高热达39℃，于2020年7月5日以"多发伤、急性呼吸衰竭"等转入我院继续治疗。患者自受伤以来，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病等基础疾病，否认其他外伤史，无药物或食物过敏史。无乙肝、结核等传染病史。无抽烟、喝酒等嗜好。此次外伤后有输血史和手术史。
家族史：家族中无传染病和遗传性疾病。
重点、难点：诊断了急性呼吸衰竭，肺部损伤程度如何？有无肺部感染？呼吸衰竭的程度如何？除了肺部损伤和皮肤广泛撕脱以外，是否存在其他部位的损伤及程度？皮肤撕脱的范围有多大？肛门撕裂严重，肛缘皮肤有坏死，大便如何有效管理？长时间的住院，抗感染、手术、营养支持等如何有效安排？
入院当日，进行头颅、胸部、腹部、骨盆等CT检查主要提示：两肺挫伤；左侧胸腔少量积液，可见引流管影；盆壁软组织挫伤、积气（图1，图2）。
主要抽血检查结果提示：总胆红素：78.8 umol/L、直接胆红素：52.4 umol/L、白蛋白：31.7 g/L、白细胞：11×109/L、血红蛋白88 g/L、中性粒细胞百分比：93.6%。痰培养：泛耐药的鲍曼不动杆菌。
血气结果提示：体温37℃、吸入氧浓度40%，氧分压78 mmHg、PH 7.47、二氧化碳分压37 mmHg、碳酸氢根离子26.9 mmol/L、乳酸1.5 mmol/L。
入院诊断：多发伤、急性呼吸衰竭、双肺挫伤、广泛皮肤撕脱伤、广泛皮肤软组织坏死伴感染、创伤性膈疝修补术后、中度贫血等。
依据患者的受伤史、治疗经过及临床表现、相关检查，诊断明确，无需鉴别。
第一，维持生命体征的稳定，给予呼吸机辅助通气，保障患者足够的氧合。
第二，入院后当日对创面进行床旁清创，对坏死组织和皮下液化的坏死组织予以清除，反复清洗创面内部，充分引流，妥善包扎（图3）。
第三，抗感染。入院后当日给予"美罗培南+替考拉宁"。2日后，痰培养和创面培养均提示泛耐药的鲍曼不动杆菌，7月9日患者再次出院39℃以上的高热，伴胡言乱语、幻想等精神症状，当日将抗生素调整为"替加环素（100 mg q12h）+舒普深（3 g q6h）+舒巴坦（1 g q12h）+加立信（0.4 g qd）"，但血培养结果始终阴性（图4，图5）。
第四，营养支持、维持体内水电平衡。相关学科会诊，请胸外科评估患者左侧胸腔膈疝的恢复情况；请药学部指导耐药菌的联合抗生素使用；请营养科协助改善患者的营养状况；请普外科进行造瘘手术，有效管理大便；请心身医学科控制患者的精神症状。
第五，病情稳定后反复多次的手术。通过扩大清创、负压吸引、皮耐克修复骶尾部、取皮植皮等手术，逐步地分阶段修复创面（图6）。第一次手术在造瘘的过程中发现：虽然在腹部皮肤表面上看未见明显损伤，但皮下可见明显的撕脱造成皮下组织分离广泛。因此，第一次术后腹部切口出现感染液化，经两次清创负压手术后，腹部切口最终通过缝合的方式愈合良好（图7）。
患者住院近3个月，9月30日满意出院。出院当时，腹部有造瘘，出院后1个月患者在当地医院回纳了肠管，半年后来院随访见图8，术区瘢痕质软，有良好的弹性，无明显增生，瘢痕稳定，骶尾部有充足的组织厚度，能做深蹲等任何动作；肛门功能正常，正常回归社会。
多发伤的伤情往往复杂，虽然该病例以烧伤科的治疗为主导，但涉及多个学科的整体综合救治。本病例早期以呼吸衰竭为突出问题，通过呼吸机通气、雾化排痰、持续胸腔闭式引流、抗感染等综合处理，患者在入院的2天后拔除气管插管，给予面罩吸氧5 L/min，呼吸状况始终稳定，无明显窘迫、气促等，血气结果良好，复查胸部CT，肺部感染并不严重，且左肺已正常扩张、无压缩。
同时，在入院的当日，考虑到伤区皮肤软组织广泛液化、坏死，且患者高热，在病房内对伤区进行床旁清创，切除了明显的坏死组织，反复清洗伤口，充分引流，妥善包扎，当日患者的体温就降至正常，此后数日有低中度发热。而在病情稳定后，尽早安排患者手术治疗，先后7次手术，前3次以清创负压术为主，之后的手术以植皮修复为主，逐步地分批地修复全部创面。在第一次手术中，我们发现：患者的受伤范围巨大，上端达肩胛下角，下端达双侧臀股沟，两侧达腹部旁正中线，创面面积接近60 cm×60 cm。
而面对肛门撕裂、大便污染伤区的问题，在第一次手术时，请普外科进行了乙状结肠造瘘手术，有效管理大便问题，在患者回纳肠管后，能正常排便，肛门功能未丧失。
住院期间，患者出现后长达1.5个月的精神症状，最早在入院后的第4天，表现为幻觉、胡言乱语、惊恐、无法准确对答等。虽然创面培养和痰培养均提示耐碳青霉烯类的泛耐药鲍曼不动杆菌，但反复多次的血培养均为阴性，虽不排除有创面炎症介质的吸收入血，但同样不能排除有创伤性应激障碍。因此，在积极地处理创面、控制感染的同时，请心身医学科会诊，使用奥氮平控制患者的精神症状，随着创面逐渐得到修复，精神症状也逐渐消失。
而骶尾部的修复最为困难，因骶尾部外露，表面附着的韧带坏死，周围无可用皮瓣，先后两次使用皮耐克促进肉芽形成，再植皮，有效解决了骶尾部创面修复难题。
而水、电解质平衡的维持、营养支持、床上康复训练等对于病情的稳定和治疗也有着非常重要的作用。
综上，本病例以皮肤损伤为主，但综合了创面修复、呼吸机通气、抗感染、造瘘管理等多学科的治疗。早期的救治以重症为主，中后期的救治以创面逐步修复为主。最终患者康复出院，正常回归社会。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
