1例肺癌患者，2021年1月5日行右上叶尖后段+中叶楔形切除术。患者术后一周，自觉乏力、咳嗽、气促，为求进一步康复就诊。
患者生命体征平稳，右侧胁肋部见3×1 cm手术切口，未拆线，伤口无渗出，伤口疼痛，VAS：4分，听诊右肺呼吸音低，无明显干湿啰音及哮鸣音，胸廓活动度减退，胸腹式代偿呼吸模式。
术中病理报告：浸润性腺癌，中分化（Ⅱ级）（腺管型60%，乳头型25%，贴壁10%，微乳头型5%）。
三个周期渐进式呼吸训练结合八段锦、有氧踏车训练治疗。
乏力、咳嗽、气促症状基本消失。
康复医学科；中医科
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肺癌是我国近30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，是目前我国发病率和死亡率第一的癌症。随着医学的不断进步，越来越多的早期肺癌被发现，手术治疗可提高肺癌的治愈率。但是肺癌切除术后的患者，或多或少地出现肺功能、运动耐力、生存质量降低，也是目前临床需要迫切关注的问题。目前临床有关肺癌康复的报道主要以围手术期、肺癌化疗后、肺癌晚期居多[1,2,3]，术后早期康复报道较少，但是早期康复介入对此类患者尤为重要。除此之外，肺癌术后I期患者亦未得到重视，但是此类患者依然存在肺功能下降、运动耐力下降、呼吸系统症状，从而导致生存质量降低。本案例选取一位早期肺癌术后I期患者，术后1周介入，跟踪并进行3个周期的中西医结合肺康复治疗，旨在分析中西医结合肺康复治疗对肺癌术后I期患者的临床价值，探讨针对肿瘤术后患者的早期及全程康复管理模式。
患者，女性，71岁，因"咳嗽、气促4个月余，肺部分切除术术后1周"入院。患者2020年11月无明显诱因下出现咳嗽、胸闷、气促，无明显咳痰、无胸痛，休息后无缓解，2020年11月19日于上海市虹口区江湾医院查胸部CT：右肺上叶磨玻璃结节病灶，右肺中叶外侧段胸膜下小结节；2021年1月5日行单孔VATS右上叶尖后段+中叶楔形切除术。术中病理：腺癌。现患者术后一周，乏力、咳嗽、稍有咳痰、色黄、气促，可平卧，为求进一步康复就诊。
患者既往高血压病30年，血压最高180/120 mmHg，目前服用拜新同30 mg，每日一次，每次一粒，自诉血压控制可，否认其他疾病，否认恶性肿瘤家族史。
入院专科体格检查：患者生命体征平稳，可平卧，胸廓对称无畸形，右侧胁肋部见3×1 cm手术切口，未拆线，伤口无渗出，伤口疼痛，VAS：4分，胸腹式代偿呼吸，胸廓活动度减退，气管居中，听诊右肺呼吸音低，无明显干湿啰音及哮鸣音，双下肢肉萎缩，肌力4级。
相关检查：
2021年1月20日上海市肺科医院病理报告：（右肺中叶部分肺）不典型腺瘤样增生，切缘未见特殊。（右肺上叶后段）浸润性腺癌，中分化（Ⅱ级）（腺管型60%，乳头型25%，贴壁10%，微乳头型5%）。
2021年1月12日心肺运动功能负荷测试：静态肺功能轻-中度阻塞性通气功能障碍、最大负荷46 watt、AT值负荷29 watt、最大Mets 5.2、AT值Mets 4.7、最大心率112次/分、最大血压126/68 mmHg、氧脉搏10.3，最大公斤摄氧量18.1 ml/min/kg。
2021年1月12日膈肌B超：膈肌活动度（平静呼吸）1.36 cm，膈肌活动度（深吸气）4.2 cm。
患者术后病理诊断明确，结合入院康复评定结果，诊断：肺癌术后，功能诊断：肺通气功能障碍。
本个案临床诊治重点难点：本个案为肺癌术后患者，诊断明确，诊治重点为如何合理进行功能康复评定，如何制定规范化康复计划，如何确定康复周期，如何采用中医/功法手段进行康复治疗。
1、第一康复周期（2021年1月13日-2021年2月2日）：
1.1康复目标：首先进行呼吸康复知识教育，学习呼吸训练方法，减轻气道高反应症状，改善乏力，促进患者日常一般生活能力的恢复，为下一个疗程的康复打基础，并了解全面完整的病情信息。
1.2康复预备计划：
呼吸训练：腹式呼吸，胸部扩张训练，局部扩张训练（每组8~10次，每次2~3组）、咳嗽训练，每周五次。
有氧训练：下肢踏车40-50 rpm，热身5 min、功率10 w；训练30 min、功率30 w；放松2 min；每周五次，心率100~110次/分。
1.3康复计划调整：
经上述呼吸康复2周左右，患者气促症状有明显改善，自觉肌力和精神状态均有所提高，但咳嗽仍较频繁，在进行胸部扩张训练及局部扩张训练时尤为明显，痰少能咳出。患者无肺部感染，推测为术后的气道高反应和胸腔积液未完全吸收所致。因此，需要对患者的康复方案进行调整，调整措施：1）增加呼吸操训练，上肢活动结合呼吸训练的方式更有助于改善限制性通气障碍的症状；2）增加有氧训练强度，增加血液循环促进积液吸收，改善肺功能。方案调整后，患者咳嗽症状改善。
2、第二治疗周期（2021年2月16日-2021年3月5日）：
2.1康复目标：帮助患者提高运动耐力和肌力，纠正胸腹式代偿呼吸的错误呼吸模式，强化并帮助患者主动制定自我管理策略，调节呼吸模式。
2.2康复计划：
强化呼吸训练：腹式呼吸，胸部扩张训练、局部扩张训练（每组8~10次，每次2~3组）、主动呼吸操训练（每次2组，每组做8次），每周五次。
有氧训练：下肢踏车40~50 rpm，热身5 min、功率10 w；训练30 min、功率35 w；放松2 min；每周五次，心率100~120次/分。
3、第三个治疗周期（2021年4月1日-2021年4月22日）：
3.1康复目标：加入八段锦，重点实现有氧训练与呼吸训练相结合，帮助患者达到正常或高于预计值的体能和心肺功能，并能保持良好的运动和生活习惯。
3.2康复计划:
呼吸训练：吸气肌抗阻训练，阻力：18 mmH2O，时间：15 min，每周五次
有氧训练：下肢踏车40~50 rpm，热身5 min、功率15 w；训练30 min、功率40 w；放松2 min；每周五次，心率100~120次/分，每周五次。
功法训练：八段锦治疗，每天20 min，每周五次。
患者进行心肺运动功能负荷测试、有氧运动训练、呼吸训练情况分别见图1，图2，图3，普通有氧运动呼吸模式与部分八段锦招式呼吸模式对比结果见图4。
患者三个治疗周期疗效情况见表1。
三个治疗周期疗效评价
三个治疗周期疗效评价
| 项目 | 2021年1月12日 | 2021年2月19日 | 2021年3月31日 |
|---|---|---|---|
| 用力肺活量/预计值 | 92.9% | 100.4% | 96.6% |
| 一秒率 | 68.59% | 68.88% | 68.38% |
| 最大通气量/预计值 | 67.8% | 75.5% | 69.6% |
| 最大公斤摄氧量 | 18.1 ml/min/kg | 19.8 ml/min/kg | 19.6 ml/min/kg |
| 每分钟最大通气量 | 35 L/min | 47 L/min | 54 L/min |
| Borg呼吸困难指数 | 3级 | 2级 | 2级 |
| 膈肌活动度（平静呼吸） | 1.36 cm | 1.48 cm | 1.50 cm |
| 膈肌活动度（深吸气） | 4.20 cm | 4.60 cm | 5.80 cm |
经过三周期的渐进式中西医结合康复治疗，患者最大摄氧量、每分钟最大通气量，膈肌活动度、Borg呼吸困难指数均有改善，咳嗽、气促症状基本消失。
2021年9月27日，治疗后半年，我们对患者进行电话随访，患者目前已恢复正常生活，日常生活中无咳嗽、咳痰、气促表现，运动能力良好。
该患者肺癌术后一周就诊，自觉咳嗽、气促、乏力、稍有咳痰、日常生活活动能力减退，故寻求康复就诊。入院后进行心肺运动功能负荷测试发现：患者肌肉力量不足、最大公斤摄氧量偏低、肺通气功能障碍。根据患者的原发病、入院症状和心肺运动功能测试结果，为患者设定了3个周期的训练方案，涵盖呼吸训练、有氧训练和中医功法。呼吸训练选用腹式呼吸，胸部扩张训练，局部扩张训练提高患者肺通气量，锻炼患者呼吸肌肉群，改善患者因部分肺组织切除导致的呼吸功能下降，改善患者咳嗽、气促症状，纠正患者呼吸模式[4]；有氧运动训练根据患者心肺运动功能负荷测试结果制定功率车训练方案[5]；第三疗程加入中医功法八段锦训练，发挥功法"调身、调息、调心"的作用[6]。经过治疗患者最大摄氧量、每分钟最大通气量、膈肌活动度、Borg呼吸困难指数均有改善，咳嗽、气促症状基本消失。
肺癌是我国近30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，临床肺癌主要以手术治疗为主，辅以放疗、化疗、生物和免疫治疗[7]。随着影像诊断学的不断发展，早期肺癌的确诊率增高，并及时接受手术治疗。不可否认，大多数患者因癌肿、手术应激、术后放化疗、肺容积减少，产生不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困难、运动耐量下降从而导致生存质量下降。肺癌康复临床目前多以围手术期、化疗后、晚期居多，并取得了良好的临床疗效，但目前肺癌患者康复训练的方案并没有统一标准或指南，临床对早期肺癌术后I期患者的肺康复关注较少，中医功法如何融入肺癌患者的康复训练尚未定论。
八段锦是一套完整的养生功法，有动作与气息要求，将传统中医的导引术和吐纳术相结合，注重动作与呼吸的配合[8]，对心肺疾病患者，相比普通有氧训练的均匀呼吸模式，可将呼吸吐纳与中-低强度有氧运动相结合[9]，弥补普通有氧运动无法同时进行多种呼吸训练的缺陷，让呼吸训练不单独进行，让患者更容易体会、运用多种改善肺功能的呼吸方法。八段锦的呼吸吐纳中，包含胸式呼吸、腹式呼吸、呼吸停顿、哈气等呼吸模式，比五禽戏更简单易学，比太极拳包含更多呼吸训练，运动量适中，在肺部疾病患者康复中起重要作用。
回顾本案例患者，肺癌术后初期出现了胸腹式代偿呼吸模式及运动能力的下降，第一、二个治疗周期我们将呼吸训练与有氧训练分开进行，让患者学习多种改善肺功能的呼吸模式，适应有氧运动。到第三个治疗周期，我们介入八段锦治疗，让患者将所学呼吸方法与八段锦动作相结合，增加患者运动难度，在运动过程中同时兼顾呼吸训练，提高了患者的膈肌活动度。因此，我们认为，传统中医功法可以将有氧运动与呼吸训练有机结合，提高患者康复效率及呼吸模式的日常运用能力。同时我们也发现：早期肺康复可以改善肺癌术后患者的临床症状，其中肺部疾病患者呼吸模式的纠正十分重要。此外，肺部功能康复患者需要坚持进行更长周期的有氧运动，需要建立全程管理的模式，定期入院康复、长期门诊随访及评估。
通过渐进式的康复训练，目前该患者仍在继续门诊随访中，已养成了良好的呼吸模式运动习惯，完全回归家庭和社会生活。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
