患者，男，47岁，以"右髋部疼痛11个月，加重伴右下肢疼痛7个月"为主诉入本科室。
入院11个月前患者出现右侧髋部疼痛，7个月前疼痛症状开始加重，呈持续性酸痛，伴麻木感，伴右下肢疼痛。入院时患者情绪焦虑，右髋部及右下肢持续性酸痛，伴麻木感，被迫俯卧位，乏力，呼吸困难。查体恶液质，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿啰音，右髋部及右下肢重度压痛，轻微触碰及温度变化可引起重度疼痛，感觉过敏，活动受限。
入院后进行患者生活质量（Qualiy of Life, QOL）评估、Karnofsky功能状态评分（KPS）、姑息行为功能评分（Palliative Performance Scale, PPS）、疼痛评估、营养风险筛查，显示患者生活质量及功能状态差、预估生存期短、存在重度骨痛及神经病理性疼痛，同时存在营养风险。
入院后给予止痛为主的姑息治疗，后期患者出现难治性疼痛、呼吸困难及谵妄，评估后给予姑息镇静治疗。
住院期早期患者疼痛及呼吸困难等症状明显缓解，后期姑息镇静期间疼痛、呼吸困难及谵妄得到有效控制，最终患者舒适、平静、安详、有尊严的离世。
肿瘤科；临终关怀科；重症监护室
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
全世界恶性肿瘤发病率呈逐年上升的趋势，因疾病本身及治疗导致的躯体和精神心理症状严重影响着患者的生活质量及预后，同时给家庭及社会带来了巨大负担，以症状控制减少患者痛苦，支持患者、家属及照顾者以提高生活质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世为目标的姑息医学，已经发展成为肿瘤综合治疗一个必不可少的组成部分。而姑息镇静作为终末期患者难治性痛苦症状的最后干预手段，是否是另一个形式的"安乐死"，是否符合伦理及法规，是否影响患者的生存时间等问题一直存在争议。本病例我们详细介绍了1例进行姑息治疗的终末期恶性肿瘤患者，描述了其姑息镇静的整个过程，复习相关文献，分析并总结了姑息镇静过程中可能出现的各种问题，旨在提高临床对姑息镇静的认识。
患者，男，47岁，以"右髋部疼痛11个月，加重伴右下肢疼痛7个月"为主诉入本科室。入院11个月前患者无明显诱因出现右侧髋部疼痛，呈间断性酸痛，就诊于本院，行PET-CT提示：肺占位、骨转移。后就诊于辽宁省肿瘤医院，行经皮穿刺肺活检示：肺腺癌，行化疗4周期（具体不详），复查提示肿瘤较前明显进展，遂停止化疗。7个月前患者疼痛症状开始加重，呈持续性酸痛，伴麻木感，疼痛蔓延至右下肢，逐渐出现行动不良、被迫俯卧位，患者曾先后口服泰勒宁、美施康定、吗啡片等药物止痛治疗。
体格检查：神清语弱，恶液质，被迫俯卧位。结膜略苍白，巩膜无黄染，口唇略发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心脏查体不配合。腹部查体不配合，右髋部及右下肢重度压痛，感觉过敏，轻微触碰及温度变化可引起重度疼痛，活动受限。
辅助检查：实验室检验结果见表1。
患者实验室检验结果
患者实验室检验结果
| 检验名称 | 检验结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| WBC (×109/L) | 14.7 ↑ | 3.9~9.7 |
| NEUT (%) | 82.0 ↑ | 43.2~71.5 |
| RBC (×1012/L) | 3.08 ↓ | 4.3~5.8 |
| HGB (g/L) | 98 ↓ | 130~172 |
| PLT (×10^9/L) | 89 ↓ | 135~350 |
| ALB (g/L) | 20.2 ↓ | 35~53 |
| ALT (U/L) | 8 | 0~40 |
| AST (U/L) | 38 ↑ | 5~34 |
| TBIL (umol/L) | 30.6 ↑ | 3.4~20.5 |
| DBIL (umol/L) | 13.6 ↑ | 0~8.6 |
| IDBIL (umol/L) | 17.00 ↑ | 3.4~11.9 |
| CK (U/L) | 35.4 | 29~200 |
| CK-MB (U/L) | 33.6 ↑ | 0~24 |
| BUN (mmol/L) | 5.73 | 3~9.2 |
| CREA (umol/L) | 27.5↓ | 59~104 |
| Cys_C (mg/L) | 1.19 ↑ | 0.59~1.03 |
| FPG (mmol/L) | 5.77 | 3.9~6.11 |
| K+ (mmol/L) | 3.76 | 3.5~5.5 |
| Na+ (mmol/L) | 125.9↓ | 136~145 |
| Cl- (mmol/L) | 92.3↓ | 96~108 |
| CA (mmol/L) | 1.82↓ | 2.1~2.55 |
| PT (S) | 14.40 ↑ | 9.4~12.5 |
| PTA | 66↓ | 80~160 |
| INR | 1.3 ↑ | 0.8~1.2 |
| APTT (S) | 31.8 | 21~37 |
| FIB (g/L) | 1.88↓ | 2~4 |
| DD (ug/L) | 5482 ↑ | 0~252 |
PET-CT（入院前）（图1）：右侧第6肋、腰椎、骨盆骨及右侧股骨近端多发异常FDG高代谢，部分骨质破坏，符合恶性改变，骨转移瘤可能大；腹膜后、右侧髂血管走行区及右侧臀部肌肉间隙淋巴结转移可能大；右肺上叶FDG高代谢结节，考虑恶性（肺癌？），需注意原发，伴右肺门及纵膈淋巴结转移；右肺中叶小斑片，局灶炎症可能大，建议定期复查，双肺少许慢性炎症。
入院时患者情绪焦虑，右髋部及右下肢疼痛，呈持续性酸痛，伴麻木感，被迫俯卧位，吗啡片150mg疼痛时口服止痛治疗，每日4~6次，疼痛控制不佳，仍有右髋部及右下肢疼痛，伴麻木感，NRS评分8分，乏力，呼吸困难，咳嗽咳黄色粘痰，恶心呕吐，仅能进少量流食，睡眠差，排尿困难。入院后进行患者生活质量（Qualiy of Life, QOL）评估、Karnofsky功能状态评分（KPS）、姑息行为功能评分（Palliative Performance Scale, PPS）、疼痛评估、营养风险筛查，显示患者生活质量及功能状态差，预估生存期短，存在重度骨痛及神经病理性疼痛。患者无法承受价格较高的缓释剂型，继续给予"盐酸吗啡片240mg，q4h"，并加予"芬必得缓释胶囊300mg，2次/d；加巴喷丁0.3g，3次/d"口服止痛治疗，并给予奥氮平睡前口服改善睡眠及情绪，同时给予药物平喘、抗感染、营养支持、止吐等对症姑息治疗。
继续该止痛方案至入院第9日，患者疼痛症状加重，NRS评分9分，无法口服止痛药物，同时患者呼吸困难症状加重，考虑患者同时存在难治性疼痛及难以解决的呼吸困难，予静脉自控泵止痛及右美托咪定姑息镇静治疗，具体方案如下：吗啡注射液静脉自控泵泵入持续量为14mg/h、爆发痛每次量30mg；右美托咪定注射液静脉微泵持续泵入0.2ug/kg/h始，逐步加量至0.7ug/kg/h，患者处于嗜睡状态，可唤醒，唤醒后神志清楚，疼痛及呼吸困难症状可忍受。患者开始应用右美托咪定时出现一过性血压降低，未出现呼吸抑制等不良反应。
入院第16日，患者呼吸困难再次加重，同时出现躁动不安，呻吟喊叫等谵妄症状，加予咪达唑仑注射液0.025mg/kg/h静脉微泵泵入姑息镇静治疗，逐步加量至0.05mg/kg/h静脉微泵泵入直至第20日患者死亡，期间谵妄症状缓解，呼吸困难及疼痛可忍受，使患者抱有尊严，平静而舒适地离世。
最新数据显示，2020年全世界有1930万新发恶性肿瘤病例，近1000万人死于恶性肿瘤[1]。其中我国恶性肿瘤新发病例达392.9万人，死亡人数达233.8万人，发病率及死亡率均列世界首位。恶性肿瘤发病率呈逐年上升的趋势，与此同时因恶性肿瘤本身或抗癌治疗导致的，与不适症状或残障共存的恶性肿瘤病人数量也在增多[2,3]。一项观察性队列研究显示，超过三分之一的恶性肿瘤患者在生命的最后1个月会出现中到重度的症状，包括疼痛、呼吸困难、恶心、焦虑抑郁、食欲不振或疲倦等[4]。世界卫生组织等机构建议在诊断时就开始对患者进行姑息治疗，更全面、及时地了解患者及其家属面临的问题，并更有效地解决问题[5,6]。
在一些发达国家和地区，姑息治疗已经是一个成熟的学科，而我国姑息治疗仍处于起步阶段。2021年最新版的NCCN指南将姑息治疗定义为一种以患者/家属/照护者为中心的医疗保健，注重对痛苦症状的优化管理，同时根据患者/家属/照顾者的需求、价值观、信仰和文化，结合心理社会和精神关怀。当疾病控制、延长生命的治疗不再有效、不适合或患者不想要的时候，姑息治疗将成为治疗的主要方式[7]。本病例为肺癌、伴有多发转移的患者，积极抗肿瘤治疗效果不佳，肿瘤进展迅速，患者与家属将治疗的重心转移至症状控制和提高患者生活质量的姑息治疗。入院后进行全面评估，分析患者为晚期恶性肿瘤病人，存在躯体及精神心理的症状，给予患者止痛、平喘、改善睡眠等对症姑息治疗，同时心理咨询师及医务人员对患者及家属通过家庭会议等形式进行心理疏导，使他们可以主动倾诉内心的痛苦、对疾病、死亡及离别的恐惧、以及对亲人没有说出口的爱。后期我们应用了静脉自控泵解决了患者无法口服止痛药物的问题。在生命的最后一个阶段，患者经历了难治性的疼痛、呼吸困难及谵妄症状，我们反复评估，并与患者及家属沟通，获得患者及家属对姑息镇静的知情同意，通过姑息镇静治疗，使患者平静安详地离世。
姑息镇静被定义为当终末期患者出现难治性或无法忍受的痛苦症状时，应用适当的镇静药物，不同程度地降低患者的意识水平，使患者较少感知或不能感知现存的痛苦症状[8,9,10,11]。一项系统综述显示，需姑息镇静的难治性症状主要为谵妄(41%~83%)、疼痛(25%~65%)、呼吸困难(16%~59%)、精神心理症状(16%~59%)等[12]。如果考虑姑息镇静，患者预后需要由两名医生确认，获得患者和/或代理人/家属对镇静的知情同意，与患者和/或家属讨论患者的疾病状况、治疗目标、预后、预期结果及可能出现的不良反应，阐明姑息镇静将持续给药，使患者意识水平降低，选择合适的镇静治疗方案，定期监测患者症状及体征，根据患者实际情况调整镇静药物，同时为患者家属提供持续的心理和精神支持。
目前姑息性镇静的常用镇静药物包括:咪达唑仑、劳拉西泮、异丙酚等。本例患者我们应用右美托咪定及咪达唑仑，其中右美托咪定是一种咪唑衍生物，常用于重症监护室的镇静[13,14]，作为中枢神经系统的选择性激动剂，可以与α-2肾上腺素能受体结合，通过减少中枢交感神经活动，诱导类似于非快速动眼睡眠的状态，起到镇静、止痛及抗焦虑等作用，可以引起心动过缓和低血压[15,16]。而咪达唑仑是常用苯二氮卓类药物，作用于苯二氮卓受体，通过γ-氨基丁酸起到镇静、抗焦虑和抗惊厥的作用，起效更快，作用时间短，给药方式比其他苯二氮卓类药物具有更大的灵活性，但需要注意可能出现的呼吸抑制等不良反应[17,18]。本病例患者应用上述两种镇静药物过程中，出现了一过性血压下降，但没有观察到呼吸抑制等致命不良反应。
镇静深度是姑息镇静需要思考的一个问题，是深度镇静到无意识，还是使患者保持清醒的意识，目前仍然有存在争议的[19]，我们的建议是根据患者的痛苦症状、镇静的不良影响以及患者及家属的需求制定不同的镇静策略，同时需要参照政策、指南等以获得更多指导[20]。另一个问题是姑息镇静是否会缩短患者的生存时间，目前已经进行了多项研究，并没有发现姑息镇静对生存时间的影响[21,22]。
总之，恶性肿瘤患者常经历严重的生理和心理痛苦，姑息治疗与常规抗肿瘤治疗相结合可以改善患者的生活质量、生存及预后和节省医疗成本，尤其对于晚期恶性肿瘤的病人姑息治疗尤为重要。而姑息镇静作为姑息治疗不可或缺的一部分，在我国尚处于发展阶段，并没有得到足够的重视，且存在一定的争议，因此需要我们继续通过临床实践累积经验，完善整个姑息镇静的过程，尽我们的努力改善终末期患者的生活质量及临终质量。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
