急性胸痛起病急，误诊率和病死率高，快速高效地鉴别病因、争取治疗时机，对于降低胸痛死亡率、改善患者预后具有重要意义。目前急性胸痛的常规临床诊断路径大大提升了诊断效率和准确率，但对一些特殊病因鉴别时检查方法的选择仍存在困难。我们报道一例因急性胸痛就诊、胸痛三联CTA漏诊而超声诊断的主动脉窦部夹层病例，旨在提高对此类病因引起急性胸痛时的认识，减少误诊和漏诊。

急性胸痛是以胸痛为主要表现的一组异质性疾病群，起病急，发病凶险，误诊率和病死率高，尽早明确病因是对急性胸痛患者急诊救治的关键^[1]。临床急性胸痛的诊断方法包括经验性诊断、影像学检查、心电图、血清标志物检测等，仅凭临床症状及血清标志物检查难以及时确诊，实验室和超声心动图则容易忽略主动脉夹层和肺动脉栓塞等的检出^[2]。影像学检查中胸痛三联CTA检查一次扫描可同时观察冠状动脉、肺动脉和主动脉，能提高诊断效率和缩短诊断时间，是目前评估急性胸痛患者的首选检查方法。

本例患者首诊行急诊胸痛三联CTA检查除外了主动脉夹层、肺动脉栓塞，但冠状动脉存在一定异常，结合心电图及血清酶学表现，临床初步诊断考虑为急性冠脉综合征。入院后超声心动图提示主动脉瓣中-重度关闭不全及主动脉窦部夹层，对CTA进行复片提示主动脉根部伪影，仍不支持主动脉夹层诊断，但外科术中证实为主动脉窦部夹层。CTA漏诊主动脉窦部夹层的原因可能是：1、CTA检查易受心脏运动产生的图像伪影影响，且伪影多发生于主动脉近端，本例患者主动脉夹层撕裂内膜局限于主动脉窦部，恰好位于CTA伪影多发部位，造成CTA结果判断偏差；2、尽管胸痛三联CTA是实现胸痛一站式诊断的首选检查，但存在充分显示冠状动脉、肺动脉及主动脉的CTA增强目标各不相同的缺陷^[3]，理论上如果三个血管都显影意味着与此同时四个心腔里都会被造影剂填充，浓度过高的造影剂就会导致硬化线束伪影的产生，从而影响特别是右冠和肺动脉起始部位的观察，本例患者CTA见升主动脉根部见线样低密度影，延伸至腔外，故放射科医师根据经验判断为主动脉根部伪影，导致主动脉窦部夹层漏诊。

累及升主动脉的主动脉夹层若逆向撕裂、内膜片堵塞或假腔血肿压迫，可导致冠状动脉开口及主要分支闭塞或部分闭塞造成心肌梗死或缺血；且由于右冠状动脉开口明显高于左冠状动脉，故右冠状动脉受累概率大。研究报道Stanford A型主动脉夹层累及冠状动脉导致急性心肌梗死的发生率约为3%~11.3%^[4,5]。由于临床症状和心电图、酶学检查结果等相似，影像学检查未发现主动脉夹层存在的胸痛患者常被误诊为急性心肌梗死。

本病例主动脉夹层局限于主动脉窦部，患者术前两次心电图均提示右冠状动脉相关供血区域缺血，但并未出现心肌梗死的典型动态演变征象，超敏肌钙蛋白等血清标志物也仅提示心肌损伤，尚未达到诊断心肌梗死标准，推测与主动脉窦部夹层发生发展过程中逐步累及冠状动脉起始部的病程相关。此病例术中见主动脉右冠窦和无冠窦内膜自窦管交界内部位水平离断导致右冠窦和无冠窦内夹层形成，左冠窦及升主动脉均未见夹层，右冠状动脉未见明显起源异常，因受右冠窦和无冠窦处夹层血肿压迫推移误以为右冠状动脉异位起源于左冠窦，且右冠状动脉因受到夹层血肿影响造成相关供血区域心肌缺血，出现胸痛等临床表现及酶学和心电图改变；此外，患者主动脉瓣中-重度反流亦与主动脉窦部夹层导致瓣膜支撑结构异常致瓣膜脱垂有关。

经胸超声心动图虽然对心外结构显示价值有限，但能精细显示主动脉根部病变、主动脉瓣是否受累及瓣膜反流程度、冠状动脉是否受累及合并节段性室壁运动异常等心肌缺血表现，还能准确评估心脏的收缩和舒张功能^[6]。此病例患者因其主动脉夹层累及部位特殊且局限，胸痛三联CTA漏诊，而经胸超声心动图对主动脉根部病变的显示优势帮助明确诊断并为临床及时正确处理提供依据。

急性胸痛患者的诊断方法选择上，CTA、超声心动图、心电图和血清标志物等检查方式各有优势，实际操作中除严格按照胸痛的常规临床评估和诊断流程进行外，还应该根据患者病史、胸痛发作的特点及血清标志物检查结果，灵活选用CTA及超声心动图等相关影像学检查，以有效提高诊断效率和避免漏诊、误诊的发生。