患者青年女性，学生，因"双下肢活动不利4个月余"入院。患者自诉2020年1月3日左右与朋友在酒吧娱乐时吸入笑气（一氧化二氮），当时无不适，1月12日晨起下床时突然出现双下肢活动不利，无法站立伴跌倒，于当地医院就诊，考虑"周围神经病"，住院期间予以营养神经治疗，症状改善欠佳，出院后在家休息未再住院治疗，但病情逐渐加重，表现为行走不稳，抬足困难，行走拖曳，晨起时加重，活动后减轻，双侧小腿麻木，足底时有烧灼感。5月26日就诊于我院。有笑气接触史，流连娱乐场所，吸烟3年，平均10支/日；偶有饮酒。
颅神经查体（-）；双下肢肌肉萎缩，双足下垂，跟腱短缩，呈跨阈步态，双下肢近端肌力5级，远端1-2级，腱反射消失，双侧小腿前外侧及足背区浅感觉减退，双足底时有烧灼感。
病史、症状及体征、肌电图、脑脊液检查
营养神经药物、康复治疗、高压氧
肌力改善
康复医学科；神经内科
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周围神经病（peripheral neuropathy）是指原发于周围神经系统结构或功能损害的疾病。其病因复杂，可能与营养代谢、药物及中毒等原因相关，临床表现为四肢远端对称性运动感觉障碍和自主神经功能障碍[1]。一氧化二氮（Ｎ２Ｏ）亦称笑气，是毒性较小的吸入性镇痛麻醉药，近年来广泛应用于临床，尤其在口腔科领域。目前也是新型毒品的一种。然而，长期接触笑气可导致脊髓神经病、脊髓亚急性联合变性、周围神经病等神经系统损害[2]。我们报道1例因吸入笑气致腓总神经和胫神经损伤的周围神经病，旨在加强临床医生对本病的认识、减少误诊和漏诊。
患者，女性，19岁，学生，因"双下肢活动不利4个月余"入院。患者2020年1月3日左右与朋友在酒吧娱乐时吸入一氧化二氮（笑气），当时情绪高亢，无意识丧失，无肢体麻木无力，未在意，1月12日晨起下床时突然出现双下肢活动不利伴跌倒，否认肢体麻木，无肢体抽搐，无大小便失禁，于当地医院就诊，考虑"周围神经病"，予营养神经治疗，患者症状改善欠佳，出院后在家休息未再住院治疗，病情进行性加重，表现为行走不稳，抬足困难，行走拖曳，晨起时加重，活动后减轻，双侧小腿麻木，足底时有烧灼感，为进一步康复治疗，于2020年5月26日就诊于我院，以"周围神经病"门诊收住我科，发病前，患者无发热、腹泻，病程中，无意识丧失、吞咽困难，否认手套样、袜套样感觉，无记忆力减退、情绪烦躁、情绪低落，睡眠、饮食不规律，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好，否认外伤、手术史，否认高血压，否认糖尿病，无肝炎史、结核史等，否认药物过敏史。有毒物接触史，流连娱乐场所，吸烟3年，平均10支/日；偶有饮酒，无家族史，无冶游史。
查体：生命体征平稳，神清，语利，精神可，心肺腹查体（-）；颅神经查体（-）；双下肢肌肉萎缩，双足下垂，跟腱短缩，呈跨阈步态，腱反射消失，双侧小腿前外侧及足背区浅感觉减退，双足底时有烧灼感，其余肢体感觉正常，深感觉查体未见异常，双侧病理征（-）。
康复初期评定：双下肢肌围度：髌骨下10 cm：左侧34 cm,右侧33 cm；徒手肌力测试:双侧胫前肌1级，踇长伸肌1级，小腿三头肌2级，余肌力5级；踝关节活动度（主动/被动）:背伸：左-18°/-15°，右：-15°/-12°，跖屈：左30°/32°，右30°/32°，内外翻：左0°/3°,右0°/2°；双侧小腿前外侧及足背区浅感觉减退，双足底时有烧灼感；坐位平衡3级，站立平衡2级；"站起走"计时测试4分，> 30s；心理功能筛查正常；ADL 95分，上下楼梯活动不能（需体力帮助）；参与：影响上学、社交活动。
血常规、电解质、血脂、肝肾功能、同型半胱氨酸水平正常、乙肝、梅毒、艾滋未见异常、头颅及腰椎核磁结果未见异常。
脑脊液检查：外观无色，潘氏试验阴性，细胞总数2.0×106/L,白细胞总数1.0×106/L,蛋白定量0.2 g/L,糖3.1 mmol/L。
肌电图提示：双下肢运动及感觉神经损害（胫神经和腓总神经，轴索损害）。
诊断：周围神经病
功能诊断：双下肢运动功能障碍，双下肢感觉功能障碍，日常生活活动能力障碍，社会参与能力受限
鉴别诊断：脊髓亚急性联合变性，格林巴利综合征
康复目标
近期目标：提高双下肢肌力，促进感觉恢复，改善双踝关节活动度及步行能力。
远期目标：改善异常步态，提高日常生活自理能力，回归家庭及学校。
临床治疗：营养神经：弥可保针500μg，每日一次肌肉注射；2周后改口服，维生素B12，一片一天三次，口服，持续6个月。高压氧治疗：10日，一个疗程。
康复治疗：软组织松解（小腿三头肌处）联合跟腱牵伸，肌力训练，神经松动术，步行训练及上下楼梯训练，感觉训练，物理因子治疗（蜡敷蜡疗、神经肌肉电刺激），矫形器的佩戴（踝足矫形器）。同时积极予以患者心理辅导，防止复吸毒品，并进行健康宣教，防跌倒。
治疗结果：康复中期评定（2020年6月16日）：双下肢肌围度：髌骨下10cm左侧34cm,右侧33cm；徒手肌力测试:双侧胫前肌1+级，踇长伸肌1+级，小腿三头肌2+级，余肌力5级；踝关节活动度（主动/被动）:背伸：左-15°/0°，右：-12°/0°，跖屈：双侧30°/32°，双侧内翻0°/10°，外翻：0°/5°；坐位平衡3级，站立平衡3级；站起走计时测试3分，<20s；心理功能筛查正常；ADL 100分。康复末期评定（2020年6月28日）：双下肢肌围度：髌骨下10cm左侧34cm,右侧33cm；徒手肌力测试:双侧胫前肌2级，踇长伸肌2级，小腿三头肌3级，余肌力5级；踝关节活动度（主动/被动）:背伸：左-5°/0°，右：-5°/0°，跖屈：左侧45°，右侧30°/32°，双侧内翻0°/10°，外翻：0°/5°；坐位平衡3级，站立平衡3级；站起走计时测试3分，<20s；心理功能筛查正常；ADL 100分。
随访及转归：整体治疗效果为好转，徒手肌力评定：双侧胫前肌1→2级，踇长伸肌1→2级，小腿三头肌2→3级，双侧踝关节各方向主被动活动范围增加，双侧小腿前外侧及足背区感觉功能恢复；站立平衡2→3级，"站起走"计时测试4→3分，ADL：由95分→100分，佩戴踝足矫形器室内独立行走，最终回归家庭、学校及社会，出院1年后随访，患者行走步态基本正常。
一氧化二氮为无色有甜味气体，是一种氧化剂，现临床多用于产科分娩、儿童牙科手术等，起到麻醉和镇痛作用。由于吸入后能致人发笑，故而得名"笑气"。因笑气吸入后可获得短阵欣快感，2018年以来在娱乐场所十分普及，尤其是在盲目追求刺激的年轻人中极易流行。定期摄入笑气可导致缺氧，继而引起血压高、晕厥，甚至突发心脏病；长期接触笑气可引起神经系统损害[4]。一项纳入91例笑气滥用的荟萃分析显示，其中有79%的患者出现神经系统损害，常见临床表现为肢体麻木（35%）、感觉异常（34%）和无力（30%），其他还包括步态异常、行走困难、跌倒等[2]。其中，笑气引起周围神经病相对少见，神经电生理检查提示运动和感觉神经均受累，均为有髓神经，开始以髓鞘受累为主，病情加重后出现轴索受累[5]。本组病例的特点：①亚急性起病；②有吸入笑气病史；③临床表现以双下肢无力为重，伴有双下肢感觉异常，麻木并有烧灼感；④肌电图显示双侧胫神经及腓总神经运动和感觉神经动作单位波幅降低、传导速度减慢，均提示双下肢周围神经损害、轴索损害；本例患者的临床表现、体格检查及辅助检查支持周围神经病变，故诊断考虑为笑气导致的周围神经病，但同时需要注意鉴别其他周围神经病变的常见原因，格林巴利综合征病前多有感染史，急性起病，表现为四肢或双下肢对称性软瘫，末梢型感觉障碍，脑脊液可呈蛋白细胞分离，肌电图提示神经传导速度减慢。脊髓亚急性联合变性，是维生素B12缺乏引起的神经系统病变，多以慢性起病，逐渐加重，脊髓核磁表现为对称性T2高信号，肌电图检查神经传到速度明显异常。
维生素Ｂ12（Vit B12）参与血红蛋白的合成，维持神经髓鞘的产生与代谢[6]。有研究显示，Vit B12在机体内以甲基钴胺素和腺苷钴胺素两种形式发挥生理活性。其中甲基钴胺素是甲硫氨酸合成酶的辅酶，而甲硫氨酸是神经髓鞘产生和代谢的重要氨基酸，笑气可使Vit B12的钴离子发生不可逆氧化反应，使钴胺素失去活性[2]。Vit B12缺乏还可妨碍同型半胱氨酸向蛋氨酸的转化，导致高同型半胱氨酸血症，后者可以通过促进活性氧（ROS）的形成而产生一系列损伤[7]。Hathout等[8]研究指出高同型半胱氨酸水平具有细胞毒性作用，可能致严重的复合肌肉动作电位（CMAP）和感觉神经动作电位SNAP波幅下降，提示其严重的轴索损伤。目前国外相关文献表明大量摄入笑气可引起Vit B12缺乏进而引起相关神经系统受损，而且接触时间、剂量可以影响临床表现的严重程度[9]。因此，治疗关键是停止接触笑气和补充大量Vit B12。本例患者同型半胱氨酸水平正常，考虑与早期积极补充Vit B12相关。其次，缺氧易损害神经系统。吸入笑气使肺泡内氧被稀释而致氧分压下降，造成神经系统氧供不足，同时神经兴奋导致氧耗增加，神经系统缺氧进一步加重。高压氧治疗可快速提高血液及组织内氧张力，改善组织器官的氧供，是有害气体中毒最重要和最常用的救治手段。有病例报告显示，笑气滥用患者在采用高压氧综合治疗后取得显著疗效[10]，故本例患者在入院后予以高压氧治疗。
有研究表明[11]，在损伤2周以上的中、后期损伤，除继续应用营养神经药物外，应积极采用物理治疗:电刺激治疗( NMES) :是周围神经损伤最常用的治疗方法之一，急性期即神经损伤1周内进行神经肌肉NMES治疗，配合肌肉的主动和被动锻炼，可以达到加速轴突再生、促进神经对肌肉的再支配效果。恢复期（神经损伤后2-3周开始）NMES的作用是通过刺激失神经支配肌肉防止萎缩、恢复功能。运动疗法:根据受损神经所支配肌肉的肌力而采用不同的训练方法与运动量。周围神经损伤患者的作业疗法，加强感觉训练与矫形器的应用。感觉训练:开始时，采用患者能耐受的轻柔触觉刺激，待患者适应后，逐渐增加刺激强度，最终使患者能够耐受较强的触觉刺激而不产生疼痛。矫形器的应用:预防和矫正畸形，通过限制关节的异常活动，维持关节的正常活动范围，稳定关节;保护损伤神经支配的肌肉，防止拮抗肌挛缩，提高肢体功能，改善日常生活活动能力。
既往报道中，大多数患者经维生素B12治疗后症状好转或不再恶化[12]。然而，神经系统损害引起的运动、感觉等功能障碍无法在短期恢复。本例患者早期进行药物治疗后仍遗留肢体功能障碍，因此，康复训练成为患者恢复期治疗的重要部分。对于临床诊断明确的患者，在接受药物治疗的同时，只要条件允许且患者病情稳定下，康复治疗应尽早介入，适合的康复治疗方式和治疗强度有助于患者恢复功能，改善其生活质量。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
