患者，男性，60岁，以"突发左侧肢体无力伴言语不清3 h"为主诉入院。
患者嗜睡，不全运动性失语，双侧瞳孔等圆等大、直径3 mm，双眼向右侧凝视，鼻唇沟不对称，伸舌偏左，左侧肢体肌力0级，右肢体肌力Ⅴ级，双侧腱反射正常，左下肢病理征阳性。GCS评分14分，NIHSS评分12分。
急诊头颅CT检查示双侧基底节及辐射冠区腔隙性脑梗死。既往有房颤病史5年。急诊行静脉溶栓，同时行全脑血管造影，DSA提示右侧大脑中动脉急性闭塞。
急诊DSA术中出现意识丧失，呼吸费力，GCS评分7分，双侧瞳孔对光反射迟钝。DSA机器急诊头颅CT检查见右侧基底节脑出血破入脑室系统。经过急诊手术术前准备后在显微镜下行颅内血肿清除术+大脑中动脉切开取栓术+去骨瓣减压术。
手术顺利，术后经过重症监护，气管切开，营养支持，抗感染等治疗。患者病情好转出院。
神经内科；神经外科；急诊科
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急性缺血性脑卒中又名急性脑梗死，如果能使早期闭塞动脉再通，可通过保护对时间敏感的缺血半暗带获得更好的临床效果。对于起病小于4.5 h的患者，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂已成为急性缺血性卒中的标准治疗方法[1]。血管内治疗技术，如机械栓子去除和血管内血栓抽吸的发展，已经提高血运重建率至100%。然而，部分大动脉急性闭塞患者在静脉溶栓过程中出现急性脑出血，常使病情恶化。本文报道1例大脑中动脉闭塞合并脑出血的患者，接受了颅内血肿清除和大脑中动脉切开取栓，在没有新的脑梗死区域的情况下实现了完全再通。
患者，男性，60岁，以"突发左侧肢体无力伴言语不清3 h"为主诉入院。体格检查：患者嗜睡，不全运动性失语，双侧瞳孔等圆等大、直径3 mm，双眼向右侧凝视，鼻唇沟不对称，伸舌偏左，左侧肢体肌力0级，右肢体肌力Ⅴ级，双侧腱反射正常，左下肢病理征阳性。GCS评分14分，NIHSS评分12分。急诊头颅CT检查示：双侧基底节及辐射冠区腔隙性脑梗死。既往有房颤病史5年。
患者缺血性脑卒中发病3 h，急诊静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓，同时全脑血管造影进一步评估，DSA提示右侧大脑中动脉急性闭塞。DSA术中突然出现意识丧失，呼吸费力，GCS评分下降至7分，双侧瞳孔对光反射迟钝。DSA机器急诊头颅CT检查见右侧基底节脑出血破入脑室系统（图1）。
结合病史、临床症状、体征和DSA、CT结果，诊断为右侧大脑中动脉急性闭塞，并右侧基底节脑出血破入脑室。
快速完成术前准备后，急诊在显微镜下行颅内血肿清除术+大脑中动脉切开取栓术+去骨瓣减压术。术中仔细分离外侧裂，经外侧裂清除右侧基底节脑出血，然后临时阻断大脑中动脉近心端及远心端后，在血栓上方切开大脑中动脉，仔细小心取出血栓，反复肝素盐水冲洗大脑中动脉管腔后，用10个0的缝线间断缝合大脑中动脉，松开临时阻断夹（从发病到血管再通7.5 h），未见缝合口漏血（图2）。由于术中粗测颅内压高，去骨瓣减压并关颅。
术后患者在神经重症监护室，给予鼻饲能全力营养支持治疗，肺部感染，呼吸道痰多，给予抗感染治疗，术后第2天行气管切开，呼吸机辅助呼吸。加强翻身扣背、加强吸痰，控制血压在120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。术后第2天开始胃管注入阿司匹林100 mg，每天1次。患者病情日渐好转，术后第5天出现神志清，明确遵嘱动作。
术后2周，患者神志清，明确遵嘱动作，GCS评分15分；肺部感染好转，气管切开处已堵管，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级；复查CT出血基本吸收（图3）。术后4周复查DSA，示右侧大脑中动脉血流恢复（图4）。经过康复治疗，术后3个月随访，患者患者神志清，明确遵嘱动作，GCS评分15分，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。
虽然，显微外科切开取栓术对大血管闭塞的疗效已经有涉及少数患者的研究报道[2,3,4,5]，但血管内技术的快速发展阻碍了显微外科切开取栓术作为一种标准技术的传播。然而，据报道，显微外科切开取栓术后大脑中动脉的完全再通率可能高于介入支架取栓联合动脉内溶栓或颈内动脉支架植入术[2,3,6,7]。研究表明，显微外科切开取栓术后大脑中动脉的完全再通率为90%~100%[2,3]，而血管内技术治疗后的比例约为50%[6,7]。
血管内机械取栓术是治疗大动脉闭塞的另一种选择，对于大血管闭塞患者，特别是溶栓治疗无效或溶栓治疗失败的患者，血管内机械取栓术是一种有效的恢复血流的技术。但是，对于卒中后静脉溶栓并发颅内出血者，不适合进行静脉或动脉溶栓，不能接受血管内再通治疗。在这种情况下，建议在卒中发生8 h内进行显微外科切开取栓术，是治疗大动脉闭塞的另一种选择。
基于纳入标准（大血管卒中患者在症状出现8 h内得到治疗，以及大血管闭塞患者在静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂治疗后卒中持续存在），即使在静脉或动脉内溶栓治疗后，显微外科切开取栓术仍可以安全地进行，且并发症的发病率较低。首先，显微外科切开取栓术不是通过神经组织进行，而是通过蛛网膜下腔在大脑的自然间隙中进行。因此，手术相关脑实质出血的风险非常低。其次，显微外科技术的最新进展，使显微外科手术能够安全地进行动脉切开取栓术。第三，如果没有合并脑出血，不需要常规的大骨瓣，显微外科栓子切除术可以通过很小的皮肤切口和颅骨切开术进行；如果发生了脑出血，为了术后充分减压，需要常规的大骨瓣开颅。由于这些原因，显微外科切开取栓术可以安全地进行，且手术相关并发症发病率（特别是出血）较低。因此，急诊显微外科切开取栓术是选择性急性缺血性卒中患者的另一种重要选择。
总之，急诊显微外科切开取栓术可能是恢复大血管急性缺血性脑卒中患者血流的一种选择，特别是那些不适合使用溶栓药物或溶栓治疗失败的患者。临床医师应该意识到，只有在出现症状到阻塞血管重新开放的时间小于8 h的情况下，才可以在选定的病例中进行显微外科切开取栓术。目前国内外报道的病例数量十分有限，如果想得到进一步证实，需要精心设计的临床试验来说明显微外科切开取栓术的临床效果。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
